“12.21”南宁局救援起重机回送人员伤亡事故案例-北京.pptVIP

敬畏生命 牢记安全 一、事故概况 惨案是这样发生的——2014年12月18日19时00分，南宁局柳州机务段轨道起重机（NS100G5006）在中国北方机车车辆工业集团兰州机车厂大修后，由兰州北站往西安方向回送。12月21日负责该车回送押运的柳州机务段柳州救援车间职工杨瑞荣（男，58岁，钳工）、罗尉（男，31岁，机械司机）与机务段、亲属失去联系（根据有关规定，押运人员每日8时前必须与单位联系确认）。当日13时左右，武汉铁路局襄阳北车站人员发现两人已在停留该站二场1道的轨道起重机车内死亡。 公安部门通过现场勘查，心血检验结果显示：罗尉和杨瑞荣的心血中碳氧血红蛋白(HbCO)饱和度分别为66.9 %和62.3%，认定死亡原因为一氧化碳中毒所致。 二、事故原因 救援起重机大修厂私自给押运人员配置了一台“宏美牌”移动式汽油发电机，两名押运职工违反《设备安全管理办法 》的相关规定： 违规使用发电机 防护落实不力 通风防护不到位 二、事故原因 NS100G-5006号起重机臂架平车外观 二、事故原因 NS100G-5006号起重机臂架平车内部 包房2内事故“罪魁祸首”发电机组 三、事故存在主要问题 1、作业层面 制度办法不落实 不执行《接送吊机的 管理规定》的要求 现场通风防护不到位 押运人员违反《设备安全管理办法》，不懂汽油发电机操作规程，就擅自使用汽油发电机。 没按规定主动与救援车队负责人联系汇报配置发电机事宜，就自行擅自使用发电机进行发电作业。 没有做好安全防护工作，而是大意的认为只要人机隔离就行，现场通风防护严重缺失。 事故 三、事故存在主要问题 2、兰州厂存在的问题 未按合同规定时间完成修程交付使用 事故 未按合同配备设备 发电机配备不达要求 提供发电机后未对押运人员进行安全培训，也不及时通知柳州机务段进行培训 设备改造后未交付相应工具 三、事故存在主要问题 3、管理层面。 接车押运安全管理失控 冷门劳动安全风险研判不到位 设备大修盯控不到位 现场检查指导效果不佳 事故 四、整改措施 1.深刻反思 迅速开展全员劳动安全警示教育 一是迅速传达。向每一位干部职工进行传达教育，做到人人清楚事故原因，对照事故教训举一反三，提升回送安全风险防范能力。二是深刻反思。按照“红线”安全管理要求，组织开展了一次全员劳动安全教育和“劳动安全大讨论”活动，该事故深深触及了广大干部职工的灵魂，进一步提高固化广大干部职工“三不伤害”的安全观念及安全互控意识。 四、整改措施 2.规范基础管理 严堵回送制度漏洞 立即组织人员对我局动车组、机车、救援列车的回送安全管理制度进行了修订完善，重点是长途回送期间、酷暑寒冷天气下的安全措施。突出抓好押运人员途中就餐、防寒、防暑降温等后勤保障工作，满足押运人员基本生活需求。指定专人每天掌握押运员身体状态和设备状态，掌握回送进度，建立专项台账。遇有联系不通、回送滞留等情况时，及时汇报、启动预案，做好应急处置工作，确保回送安全。 四、整改措施 3.强化基础 加强回送业务培训管理 有计划回送前，由职教科牵头救援车间对押运人员进行专题培训和考试，职教科及救援车间要建立专项的培训、考试记录，特别要教育押运人员增强责任意识和自我保护意识，严格落实作业纪律和劳动纪律，确保回送作业及自身安全。 四、整改措施 4. 规范管理，推进作业标准化 开展 “一书一图一卡”的作业标准化规范管理 岗位作业指导书 救援回送作业指导书 回送流程图 回送风险提示卡 四、整改措施 5. 狠抓落实，切实发挥干部作用 将防止“小概率、冷门”劳动安全事故作为我局机务系统2015年重点工作之一，结合季节性特点、作业现场变化等情况，管控车辆伤害、机械伤害、触电、中毒、高空坠落、有限空间作业、火灾、爆炸等劳动安全重大风险，着力提升全体救援管理干部现场指导能力，规范管理标准，加大日常管理和考核力度，不断强化救援管理人员作用的发挥。对安全“短板”和“小概率”安全事件上深入思考、狠下功夫，提升对“短板”和“小概率”事件的掌握能力，及时发现安全隐患，确保现场作业受控、安全基本稳定。 安全就是生命，生命只有在安全之中才能芳颜永驻。“人的生命一生只有一次，重视安全必须一生一世”。“安全第一”始终是我们的态度，也是我们的原则。 “无危则安，无损则全” 发言完毕 谢谢！ * * * *