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心脏射频消融术导致完全房室传导阻滞司法鉴定陈述意见 刘昭彦律师 【案情】王某某是一个品学兼优的11岁女孩。2010年1月，因“1月来心动过速发作三次”，入北京××医院心内科。诊断为房室折返性心动过速（左侧游离旁道）。1月20 日行“电生理检查+射频消融术”。出院三个月后，因无明显诱因阵发性心动过速发作”再次入住北京××医院，入院诊断为因阵发性室上性心动过速（复发），再次入院。在再次行 “心内电生理检查+射频消融术”时，造成 “Ⅲ度房室传导阻滞”，安装临时起搏器。现在王某某终生要靠心脏起搏器维持生命。 ??? 在司法鉴定陈述意见中，本代理律师相信分析论证了，北京××医院在第二次手术时，存在严重过错，王某某的Ⅲ度房室传导阻滞与医疗行为之间是否存在因果关系，北京××医院应当承担全部责任。 ??? 本案已经北京某鉴定机构鉴定，鉴定报告尚未作出。 ? 王××诉北京××医院医疗损害赔偿纠纷案件 法医学司法鉴定陈述意见（患方） ? 尊敬的鉴定专家： ??? 患方认为，北京××医院（下称××医院）在实施手术时，严重不负责任，彻底损毁了患者正常的房室传导系统，而原发病灶并未触及，导致了完全性（三度）房室传导阻滞，使患儿终生要靠起搏器勉强维持生命，严重降低了患者的生活质量。××医院的医疗行为存在严重过错，患者房室传导阻滞的损害后果，完全系被告的医疗行为所致，两者之间存在完全的因果关系。事实和理由如下。 ??? 一、××医院的医疗行为违反医疗规范，存在严重过错。 ??? 1、从解剖位置上看患者病灶的位置与希氏束存在很大距离，错误损伤房室传导系统是不可原谅的低级错误，××医院存在严重过错。 中华医学会编著《临床技术操作规范·心电生理和起搏器分册》（下称《规范》）第11页，“完全性房室传导阻滞·原因及预防：多数房室旁路消融一般不会引起完全性房室传导阻滞，但是临近希氏束的间隔旁路可能会损伤希氏束，从而引发损伤房室传导阻滞”。但为患者实施的是左侧旁路消融，而不是间隔旁路消融。 ??? ××医院的病历记载（病历1·手术志），患者心动过速的异常起搏点（病灶）在左侧游离壁旁道，第一次手术记录的位置在左室二尖瓣环2点半处，第二次手术记录的位置在左心室二尖瓣环CS3-4点。这两个记录互相矛盾本身就是错误的。但无论是那一个位置，都与房室传导系统希氏束在解剖上位置距离很大⑴只要稍加注意，就不会发生这种低级错误。发生三度房室传导阻滞的状况，在间隔旁路消融、有损伤希氏束的可能。右侧旁道消融时的距离也比左侧旁道要近，也勉强可以理解。但距离很远的左侧旁道消融，损伤房室传导系统是无法理解和原谅的。医学文献报道的并发症，也是间隔旁路的消融，至多是右侧旁路的消融时，误伤希氏束，导致房室传导阻滞的发生。很难见到有左侧旁路消融误伤希氏束的报道。 ??? 从法律上讲，过错分为轻微过错、一般过错、严重过错。通俗讲，某个群体中的一般的多数人都会犯的错误，属于轻微过错；若多数人都不会犯的错误，而某个人犯了，这就是严重过错。本案中的错误就是这种情况，鲜有报道消融左侧旁道而损坏房室传导系统的情况，就像打靶一样，不仅没有打到自己的靶子上，而是打到了指挥打靶的人的身上。显然，××医院存在不可原谅的严重过错。 ??? 2、靶点标测的方法违反医疗规范。 ??? 《规范》第10页，（2）左侧房室旁路的消融：“显性旁路可在窦性心律下标测，以AV融合并提前或者等于CS电极最早V波和体表心电图的预激波的最早标测点作为消融靶点，必要时可应用心室起搏观察AV融合及是否提前来验证靶点”⑵。但病历记载中，虽然在心室起搏时VA融合，但并没有记录是否提前这个特征。 ??? 3、放电操作违反医疗规范，医生没有尽到应有的注意义务。 《规范》第10页“放电过程中要严密监测阻抗和心率变化……放电5秒内旁路阻断者为有效靶点，继续放电60-120s” 《规范》第11页“放电中未能及时发现先兆表现（如出现交界性心动过速、V-A阻滞、A-V延长或者阻滞），则是导致完全性房室传导阻滞的重要原因”。根据××医院病历记载：第一次消融的时间是 120m,不知是120分钟还是120秒的误记，但即使是120秒也是非常错误的。若靶点标注错误，这120秒早已把正常组织损毁。若医生按照《规范》，先试放电5秒，确认旁路阻断后再继续巩固放电，而不是直接放电120秒或分钟，就完全可以避免这个悲剧的发生。病历中丝毫看不出手术医生是否按照常规仔细观察可能导致房室传导阻滞的先兆表现。而损害后果告诉我们，医生并没有按照规范操作，因为医生只要做到先试放电、或者仔细观察先兆表现的一项，就可以避免房室传导阻滞的发生。 ??? 4、病历中没有记录标测消融导管操作时的投照角度，××医院不能证明手术操作符合规范。 ??? 权威专家认为：当消融导管顶端位于左