(精编)【重症医学资质培训课件】抗菌药物的在ICU的应用原则.pptVIP

病历讨论 患者，男，31岁，因一天前饮酒后突发左上腹部剧烈疼痛2小时,伴恶心、呕吐一次,于2008年4月5日入消化内科， 入院查体：心肺（—）， 腹部肌紧张，上中腹偏左处压、叩痛明显，反跳痛（+），肠鸣音弱。 X线：心肺（—）， 血常规：WBC 13.8×109/L，中性粒细胞85%; 血尿淀粉酶正常。 病历讨论 入院后予禁食、解痉、制酸等对症处理。经处理患者腹部疼痛无缓解，次日体温持续升高，最高达39.3℃，给予头孢匹胺抗感染治疗。 第二天患者病情加重，发热腹痛仍无好转，出现呼吸浅快，鼻塞吸氧SpO2＜90%。查体：左肩胛下角第8肋以下叩诊呈浊音，左肺呼吸音减弱。血常规WBC 23.2×109/L，中性粒细胞91.6%。转ICU。 问 题 病人的诊断？ 下一步的检查项目？ 抗感染的初始治疗？ 胸部CT 左肺可见渗出病灶 及支气管征， 左侧压缩性肺不张； 腹部盆部CT仅提示 脂肪肝 。 胸部CT 双侧胸腔积液 （以左侧为著）。 病人体温 目前诊断 肺部感染; 胸腔积液(原因待查)。 初始抗生素治疗 莫西沙星0.4g Qd、头孢哌酮舒巴坦钠2g Q12h治疗。血尿淀粉酶反复检查均为阴性，腹部体征不明显，除外急腹症可能，开始少量进食流质饮食。 病例讨论 7号病人体温高达39℃，左侧胸痛，无咳嗽、咳痰。 双肺未闻干湿罗音 X光片示：左肺感染，左侧胸腔中等量积液。 胸腔中等量积液的原因？ X光片示 左肺感染， 左侧胸腔中等量积液， 胸腔中等量积液的原因？ * 抗菌药物在ICU的应用原则 昆明医学院附属二院SICU  黄青青 要 点 ICU合理使用抗菌药物的重要性 抗菌药物PK-PD参数与临床指导意义 抗菌药物的应用原则 抗菌药物 抗菌药物的发现和临床应用是过去50年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一。但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性迅速增加。 耐药菌的出现 MRS 耐苯唑西林，对Vaco敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 VRSA 耐万古霉素的金葡菌 ESBL 产生超广谱β-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持续高产AmpC酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等 Multi-res 多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌 不合理应用抗菌药的后果 另据报告：我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40%系滥用造成； 我国每年约3万儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95%以上由于应用了氨基糖苷类药； 1998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿。 警惕 滥用 抗生素使用不当 无指征预防使用抗生素 窄谱还是广谱抗生素 疗程的影响 用药剂量、次数 合理应用抗生素！！！ 治疗胜算概率 病情的分层? 起始正确? 把握使用时间? 临床抗感染治疗 经验性治疗（初始治疗） 针对性治疗（抗病原微生物治疗 ） 初始适当治疗应考虑的原则 ICU患者的特殊状况 区域微生物学和细菌耐药情况 药物代动力学和药效学 联合治疗的必要性 ICU患者的特殊状况 原发病的治疗与控制； 伴随有器官功能不全存在； 免疫抑制； 激素治疗； 感染的严重程度； 既往抗生素使用。 血药浓度-时间曲线 药物分布的参数 表观分布容积（Vd）：是指静脉注射一定量药物（D）待分布平衡后，按测得的血药浓度（Co）计算该药所占的血浆容积。 分配系数（K）：组织和血浆中的K值越大，表示药物在组织中分布越多。 血浆蛋白结合率。 药物分布的特点 药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物Vd会产生显著影响。药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，Vd较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。 蛋白结合率与药物的毒性 当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。 两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而另一种药物浓度增加而导致毒性反应。 血清白蛋白过低(2％～2.5g％)时，抗菌药物的蛋白结合率也会降低。 药效学特点 尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时间的关系，但却不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。这个缺点被80年代发展起来的药效学所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用之间的一门科学。 药物浓度与效应之间的关系(疗效/副作用）； 关键： 是否达到有效杀菌，不产生耐药。 评价抗菌药物疗效的主要