(精编)【医学精品课件之抗生素】难治性肺炎教学课件.pptVIP

怀疑HAP、VAP、HACP 是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因素 HAP的经验治疗 是 否 窄谱 抗生素治疗 针对MDR的 广谱抗生素治疗 HAP、VAP临床处理的基本原则 在有指征患者采用广谱覆盖，随之降阶梯治疗 根据当地病原流行病资料、耐药特点和抗生素疗效学选用抗生素 立即开始抗菌治疗 选择抗生素应考虑其在肺的浓度 根据直接涂片选择抗生素可提高靶向性 经验性替换选用针对既往抗感染治疗不能覆盖的病原 HAP、VAP临床处理的基本原则 抗生素选择应根据微生物检查结果修正治疗 昏迷患者很可能有MISA和厌氧菌感染，如未接受抗生素治疗，排除院内交叉感染不太可能出现MRSA MRSA-VAP应用万古霉素预后依旧很差 VAP出现念珠菌定植往往不需要抗真菌治疗 延长抗菌治疗不能预防复发 1.临床资料收集不全面、不完整、不准确 病原体相关的信息 耐药性相关的信息 患者生理特征 伴发症和伴随用药 本次治疗史、治疗反应、监护结果 既往史、不良反应史（含过敏史） 假性难治性肺炎的原因 病原体评估需要哪些临床资料 病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施 症状 体征 血液：血常规 影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL 、活捡 病原体监测方法：培养、抗原抗体、PCR、皮试、组织病理 * CAP相关病原体—2007年ATS/IDSA指南 门诊 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 住院: 非-ICU 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌 误吸 病毒 住院: ICU 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. 社区肺炎：危险因素与病原体 状态或合并症 易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌，口腔厌氧菌，肺炎克雷伯菌，不动杆菌属，结核分枝杆菌 COPD和/或吸烟 流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌，军团菌属，肺炎链球菌，卡他莫拉菌，肺炎衣原体 误吸 革兰阴性肠道病原菌，口腔厌氧菌 肺脓肿 CA-MRSA ，口腔厌氧菌，地方性真菌性肺炎，结核分枝杆菌，不典型分枝杆菌 暴露于蝙蝠或鸟粪 荚膜组织胞浆菌 暴露于鸟类 鹦鹉热衣原体（如果是家禽，考虑禽流感） 暴露兔类 土拉弗朗西斯菌 暴露于家禽/畜或临产的猫 伯纳特立克次体（Q热） HIV感染（早期） 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，结核分枝杆 Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 社区肺炎：危险因素与病原体 状态或合并症 易感染的特定病原体 HIV感染（晚期） 早期感染病原菌+肺孢子菌、隐球菌属、组织胞浆菌属、曲霉、不典型分枝杆菌（尤其是堪萨斯分枝杆菌）、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌 过去2周在旅馆或游船居留 军团菌属 美国西南部旅游或居住史 球孢子菌属，汉坦病毒属 东南亚和东亚旅游或居住史 类鼻疽杆菌，禽流感，SARS 社区流感活动 流感，肺炎链球菌，金葡菌，流感嗜血杆菌 咳嗽12周伴喘息或咳嗽后呕吐 百日咳杆菌 结构性肺病（如支气管扩张） 铜绿假单胞菌，洋葱伯克霍尔德菌，金葡菌 静脉药瘾 金葡菌，厌氧菌，结核分枝杆菌，肺炎链球菌 支气管内阻塞 厌氧菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌 存在生物恐怖可能 炭疽芽孢杆菌（炭疽），鼠疫耶尔森菌（鼠疫），土拉弗朗西斯菌 （兔热病） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 假性难治性肺炎的原因 2.临床资料的分析不当 ①可靠－可疑 ②特异－非特异 ③重要－次要 ④局部－整体 ⑤信息之间关系 细菌培养结果分析时应考虑的因素 标本采集的部位 采样方法、保存和送检 培养和鉴定方法 细菌浓度 阳性的次数、重复性 培养和涂片的一致性 培养和血清学检查的一致性 正常定植菌 应用抗生素情况 病原学证据意义 经上呼吸道痰培养 阳性：不全代表感染 不能除外细菌定植 病原学证据意义 LRT培养结果意义 近期未更改抗生素的插管患者培养阴性 －不存在肺炎 插管患者未分离出MDR －除外MDR感染可能 口咽部定植菌（草绿色链球菌、凝固酶阴性葡 萄球菌、耐瑟菌族、棒状杆菌族）阳性： －意义需结合临床 LRT定量培养结果诊断标准 定量培养域值： －PBS(103CFU/ml) －BAL(104CFU/ml) －ETAS(106CFU/ml) 优点： －指导