直肠癌治疗临指南.doc

美国直肠癌治疗临床指南（2005修订） ——美国结直肠外科医师协会 说 明 结直肠癌是西方国家癌症死因的第二位，直肠癌占大肠恶性肿瘤近25%，2004年美国直肠癌新发病人数为40570。 直肠是大肠的远端，长18cm，与肛管相连接。腹膜内的直肠癌生物行为（复发类型和预后）与结肠癌相同；而腹膜外直肠位于骨性骨盆内，远端10-12cm构成了肿瘤学上的直肠。 证据级别和推荐等级 级别 证据来源 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假 阴性错误。 至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错 误或两者都有的随机研究。 设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前 一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。 设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例 研究。 病例报告和临床举例。 等级 推荐等级 A B C D Ⅰ类证据，或多项Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类研究的一致发现 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据和普遍一致的发现 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据，但不一致 很少或没有系统的有经验的证据 术前评价 1、对病人是否适合手术应作出评价。当考虑造口时，术前应咨询造口治疗师。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 手术风险的评估在术前是必要的，尤其是伴心肺合并症。病史和体格检查是诊断评价的基础，可促使进一步检查和治疗，尽可能降低手术风险。对一些病例，非外科治疗是必要的，已发表的几个围手术期风险评估评分系统有助于指导外科医师。根据病史和体格检查需要再作辅助的实验室检查。 回顾性研究认为病人术前造口咨询能改善术后生活质量，这样术前造口的定位和咨询有助于改善造口病人的效果。 2、临床评价应包括家庭史，以甄别家族性癌症综合征病人及评价家族风险。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 应采集直肠癌病人的家族史，以甄别患癌近亲，并寻找与遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤病及家族性结直肠癌的基因综合症一致的临床类型，因为会影响外科手术的选择。 家族成员患癌的危险性随家族受累成员的增加而增加，与病人关系越近，发病年龄越早。但病人提供他们亲属的病史往往不准确，家族病史虽然有意义，但很难证实，因而从家族癌症医疗中心获得专家的帮助是合适的。 3、需要作直肠指检和直肠乙状结肠镜检查，以对肿瘤作出准确评价。证据级别：Ⅴ级；推荐等级：D 直肠指检可估计中低位直肠肿瘤的大小和固定程度，虽然指检的评价不准确，但可就直肠癌局部分期作出粗略估计。直肠乙状结肠镜可结合直肠指检进行，可明确肿瘤部位和距肛缘的距离，这在理想的术前计划中是很重要的。 4、应作全面结肠镜检查以排除同时性新生物，对不能作全结肠镜检查的病人可作钡灌肠检查。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 结肠镜检查目前是筛查结直肠新生物最准确的方法，结肠镜诊断结肠癌的敏感性为95%，可以取活检和作出组织学诊断，还可发现同时性息肉，并作内镜下的息肉切除。美国国家息肉研究组的一项研究发现结肠镜检查诊断结直肠息肉较双重对照钡灌肠更准确。 5、手术病人应作腹盆腔CT扫描和直肠腔内超声（TRUS）或磁共振检查（MRI）。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 直肠腔内超声是中低位直肠癌术前分期的诊断方法。腹盆腔CT扫描可提供进展期病变远处转移以及邻近器官浸润的有用证据，但对直肠癌局部分期是有限的。直肠腔内超声能准确评价肠壁的浸润程度和淋巴结的转移。MRI对肿瘤分期的准确性与直肠腔内超声相似，但评价T3和T4期肿瘤似乎更准确。而直肠腔内超声确定早期病变（T1、T2）更准确。两者对淋巴结的分期是类似的。MRI的优点可以看到多层面和直肠系膜的脏层筋膜，能准确预测获得周边切缘阴性的可能性。 6、应作常规胸片或胸部CT扫描。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 直肠癌较结肠癌更易发生肺转移而没有肝转移，肺转移的发现会改变病人的治疗。胸片发现异常，常需要作胸部CT扫描。 7、术前应检查CEA的水平。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B 当发现术前CEA水平高，而肿瘤切除术后CEA正常是最有意义的。随后CEA水平提高预示着复发或转移。由于缺少敏感性和特异性，作为筛选检查，尚未证明其有效性。术前肝功能检查可发现转移，但没有特异性和敏感性，因而常规肝功能检查没有理由。 治 疗 外科手术是治疗直肠癌的主要方法。复发的危险性取决于TNM分期（表1）。早期癌单独手术治疗就能治愈。而进展期癌需要结合辅助治疗来增加治愈的可能性。 外科医师是与并发症、保肛率和局部复发有关的关键因素。Phillips发现不同的外科医师报告的局部复发率＜5-15%。一项苏格兰研究认为不同的外科医师行根治手术后的手术死亡率和10年生存率分别为0-20%和20-63%。适当的培训和外科手术量都是重要的因素。这些数据强