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第一章 医院感染管理制度及职责 第一节 医院感染管理制度 一、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 二、医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 三、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。 四、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报医院感染管理科。 五、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。 六、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报医院感染管理科，并严格保存检品协助采样，由医院感染管理科进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。 七、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械的生产厂家“三证”审核，对其产品质量监督，合格后再由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，医院感染管理科将继续进行监督。 附：科室医院感染管理措施 1、严格遵守医院管理的规章制度。 2、在医院感染管理科的指导下，做好预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况。对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 3、患者安置原则应为：①同类感染病人相对集中；②感染病人与非感染病人分开安置；③特殊感染病人单独安置。 4、病房内定时通风换气，定时进行空气消毒，每周1-2次。地面每天用湿式清扫，如有污染及时消毒处理。 5、病人床单、被套每周更换1次，枕芯、棉褥、床垫每天擦拭，被血液、体液污染时，及时更换，枕芯、枕套一人一换一消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来被服。 6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，一暖箱一抹布，用后抹布用500mg/l有效氯（1：100）消毒，一次性扫床刷（套）用后按感染性废物处理。病人出院、转院、死亡后，床单进行终末消毒处理。 7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后，立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、餐具、便器应固定使用，保持整洁，定期消毒与终末处理。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 11、治疗室、病室、厕所等分别设置专用拖把，标记明确，分开清洁消毒，悬挂晾干。 12、医用垃圾与生活垃圾应分开封闭转送。感染性垃圾置于双层有明显标识的黄色塑料袋内，锐器入利器盒，生活垃圾置黑色塑料袋内，必须按医疗废物相关要求处理。 第二节 医院感染管理委员会工作制度 一、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 二、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 三、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 四、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 五、定期召开医院感染管理工作会议，每年召开一次委员会全体人员会议，讨论研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，，遇有重大、紧急事件随时召开，会议由医院感染管理科筹备，由委员会主任主持，委员会全体人员参加。 第三节 各部门各级各类人员职责 一、医院感染管理委员会的职责 1、认真贯彻医院感染管理的法律法规、技术规范及标准，制定预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、依据《医院感染管理办法》，研究并制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控制预案。 二、医院感染管理科的职责 医院感染管理科是医院感染管理委员会的办事机构，其任务是： 1、拟定医院感染监控计划和控制措施。 2、检查督促计划执行情况，执行各项监测制度。 3、对医院感染的有关资料进行汇总分析，统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。 4、协助医院感染管理委员会安排会议等工作。 5、向医院各级人员普及医院感染知识，提供业