(精编)【医学课件】《病历书写基本规范》教学课件.pptVIP

西京医院医教部 解 读 2010 《病历书写基本规范》 病历的功能和作用 是临床实践的原始记录 是临床科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据 卫生部（卫医政发2010年11号）《病历书写基本规范》。从2010年3月1日起施行 （共五章 38条） 同时废止 (卫医发〔2002〕190号) 《病历书写基本规范(试行)》。 （共四章 36条） 第一章 基本要求 1.《规范》首先明确了病历及病历书写的基本概念 （第1条） （第2条） 2.与之前试行版相比，在病历书写基本原则中增加了 “规范”的书写要求 （第3条) 3.病历书写工具 (第4条) 增加了打印病历要符合病历保存的要求 第一章 基本要求 3.病历书写工具 (第4条) 蓝黑或碳素墨水，复写用蓝或黑圆珠笔 增加了打印病历要符合病历保存的要求 第一章 基本要求 使用中文(第5条) 医学术语(第6条) 文字、字迹、表述、语句、标点 (第6条) 常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 不规范缩写