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四川省森林食品基地认定 申 报 书 申报单位（全称）： （加盖公章） 基地名称： 申报日期： 基本情况 申报单位全称 详细通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 申报单位类型 □自产自销型 □企事业（合作社）+农户型 □松散收购型 □混合型 基 地 名 称 新申报/复认 商 标 基地规模（亩) 基地所在地（具体到村） 基地产品年产值(万元) 基地辐射带动面积(亩) 基地推广技术标准 基地联系挂钩技术人员 带动农户数（户） 技术标准培训(人次) 基地环境质量状况、生产经营管理措施、基地生产组织形式、产品质量控制措施等。 种植生产农药、肥料使用情况 主 要 病 虫 害 农 药 使 用 情 况 农药 名称 防治 对象 使用 方法 每次用量 (或浓度) 全年使用次数 末次使用时间 采摘 时间 肥 料 使 用 情 况 肥料名称 使用方法 使用时间 每次用量 （千克/亩） 全年用量 （千克/亩） 初级加工产品生产情况 产 品 名 称 执 行 标 准 保鲜剂、添加剂、防腐剂使用情况 名 称 用 途 用 量 备 注 加工过程质量控制基本情况： 各级林业行政主管部门推荐审核意见表 县（市、区）林业行政主管部门初审意见： （盖 章） 年 月 日 市（州）林业行政主管部门审查意见： （盖 章） 年 月 日 省森林食品基地认定委员会审核意见： （盖 章） 年 月 日 附报材料 1、申报单位法人证明：营业执照（复印件），或法人登记证（复印件），或生产许可证（复印件），或社团登记证（复印件）等； 2、产地环境质量现场抽样检测报告（原件）； 3、基地初级产品质量抽样检测报告(原件)； 4、市（州）林业行政主管部门牵头，联合现场抽样检验机构出具的现场评价意见； 5、基地实施的生产质量控制制度和措施； 6、基地推广技术标准和生产模式图； 7、注册商标证书（复印件），或授权使用的注册商标证书（复印件）和授权许可使用协议书（原件）； 8、当地林业行政主管部门出具的基地规模证明（具体到村）； 9、基地分布图（比例为1：10000）； 10、产品获得名牌产品、著名商标、博览会奖励情况（复印件）； 11、其他证明材料。 填写说明 1、申报书用A4纸书面打印装订，封面一律用纸质材料，加盖申报单位公章，印章清晰。 2、基地名称用“XXX县（市、区）XXX乡（镇）XXX（产品品种）基地”填写。 3、申报单位类型：在表内所列类型“□”内划“√”。 4、农药名称、肥料名称，请填写通用名称和商品名称。