第五届浙江大学大学生节能减排社会实践与科技竞赛作品申报书-社会实践调查报告类.doc

序号： 编码： 作品名称： 全称： 申报者 研究生团队 □ 本科生团队 说 明 申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。在填表之前请仔细阅读。 申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三类表格。同时打印D 、E表，将A、B、C、D、E五类表格按顺序排放装订。表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。 序号、编码由第五届浙江大学大学生节能减排社会实践与科技竞赛组委会填写。 社会实践调查报告及所附的有关材料必须是中文，请打印在A4纸上，要求：正文宋体小四，1.5倍行距，附于申报书后，字数不限。 作品申报书须由一位具备高级专业技术职称的专家提供推荐意见。 作品申报书须按要求。 第五届浙江大学大学生节能减排 社会实践与科技竞赛组委会秘书处 A．情况说明：必须由申报者本人按要求填写代表必须是作者中，其作者按排列；本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。代 表 情 况 性别 出生年月 学校 学院系所 学历 专业 学制 入学时间 作品名称 通讯地址 邮政编码 电话 其 他 作 者 情 况 姓 名 性别 年龄 学历 所在单位 情 况 姓名 性别 职称 通讯地址 工作单位 邮政编码 电话 电话 资格认定 是否年 月 日 院系 学籍管理部门意见 以上作者是否为20年月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。 □是否（部门签章）年 月 日是否（签）年 月 日 院系 教务处或团委意见 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果 □是否负责人签名： 年 月 日 B．申报作品情况说明：1．必须由申报者本人填写；．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。作品 作品摘要 作品的科学性、先进性及独特之处 原创性 声明 作品的实际应用价值和现实指导意义 社会调查资料来源 调查方式 □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍□个别交谈 □亲临实践□会议□图片、照片 □书报刊物 □统计报表□影视资料 □文件 □集体组织 □自发□其它 主要调查单位及调查数量 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街）单位 邮编 姓名 电话 调查单位 人次 管理部门 签字（盖章） 年 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。推荐者情况 姓 名 性别 年龄 职称 工作单位 通讯地址 邮政编码 单位电话 住宅电话 推荐者所在 单位签章 （签章） 年 月 日 请对申报者申报情况的真实性阐述 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景您的评价 其它说明 ．组织委员会秘书处资格和形式审查意见 组委会秘书处资格审查意见 审查人（签名） 年 月 日 组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 年 月 日 组委会秘书处审查结果 合格 不合格 负责人（签名） 年 月 日 ．委员会预审意见