蓬莱市基本医疗保险常识.docVIP

蓬莱市基本医疗保险常识 公司员工于2008年1月1日参加蓬莱市基本医疗保险，就医程序及要求有很大变化。为使广大员工进一步了解基本医疗保险制度，了解就医程序，特发此常识，不明之处请打电话2405。 一、基本医疗保险费的缴费比例是多少？ 基本医疗保险费由单位和个人共同负担，蓬莱市规定用人单位按在职职工工资总额的7%缴纳，在职职工按本人工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工缴费工资低于上年度烟台市职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳（此数为最低缴费基数）。 二、参保职工医疗费的报销比例是多少？ 在一个医疗年度内，参保人员因病每次医疗费用在起付标准以上部分，从统筹基金中分段支付：起付标准以上至5000元的部分按75%支付；5000.01元至10000元的部分按80%支付；10000.01元至最高限额的部分按85%支付。退休人员，在上述支付比例的基础上提高10%。统筹病种患者的日常门诊医疗费用，从统筹基金中支付80%，退休人员支付85%。转诊转院到我市以外的医院检查治疗，报销比例降低5%。新参保职工（含停保一年以上又重新参保人员）必须缴费满一年后方可享受全额统筹医疗金支付待遇；未满一年的，按统筹医疗金支付待遇的50%执行。 三、什么是起付标准？起付标准是多少？封顶线是如何规定的？ 起付标准是参保职工患病住院发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金开始支付的数额。蓬莱市规定的起付标准是：一级医院为本市上年度职工平均工资的8%；二级医院为10%；三级医院为12%。统筹基金的最高支付限额（封顶线）为本市上年度职工平均工资的4倍。 四、住院、结算程序是如何规定的？ 住院程序：凡在市内定点医院住院的，参保职工持《蓬莱市城镇职工医疗保险证》到定点医院办登记，不登记的不予报销。 结算程序：在城区内三家定点医院（市医院、中医院、405医院）住院的，参保职工出院时，结清个人负担的医疗费后，即可出院，剩余部分由定点医院同医保处结算。在城区内三家定点医院以外的医院住院的，医疗费先由个人垫付，然后由单位在规定时间内统一到医保处审核报销。 五、哪些疾病为统筹病种？ 下列疾病暂列为统筹病种：（一）白血病；（二）尿毒症；（三）脑出血急性期（含急性期后需特殊护理的）；（四）颅内占位性变化；（五）椎管内占位性病变；（六）全身各系统恶性肿瘤；（七）大面积烧伤（全身Ⅱ50%以上，Ⅲ30%以上的急性期）；（八）肝硬化失代偿期；（九）慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）；（十）心功能Ⅲ级以上（含三级）；（十一）粮尿病合并并发症；（十二）脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）；（十三）系统性线斑狼疮；（十四）再生障碍性贫血；（十五）股骨头坏死；（十六）精神障碍。 六、统筹病种如何认定及需提供的材料是什么？ 统筹病种的认定程序：（一）由定点医院副主任以上医师填写《统筹病种认定审批表》；（二）由定点医院医疗保险管理办公室审查签署意见并盖章；（三）由市社会医疗保险经办机构统一组织有关专家认定。 统筹病种的认定需报以下材料：（一）医疗保险证；（二）《统筹病种认定审批表》；（三）原始病历；（四）各类诊断依据（如CT报告、病理报告、检查报告等）； 被认定统筹病种的患者，由市医疗保险经办机构核发《医疗保险统筹病种专用病历手册》和《医疗保险统筹病种门诊专用处方本》，自认定之日起，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。 七、个人账户基金是如何分配的？ 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户主要用于支付门诊医疗费。用人单位缴纳的7%的65%划入统筹基金，35%和职工个人缴纳的2%记入个人账户。个人账户划入公式为：在职职月划入金额=年龄系数×（本人年龄-17）+缴费工资系数×本人月缴费基数+本人月缴费基数×2%；退休人员月划入金额=年龄系数×（本人年龄-17）+养老金系数×本人月养老金。蓬莱市对个人账户实行IC卡管理，参保职工可持本人的IC卡到定点医院和定点药店就医购药。 八、职工到外地就医是如何规定的？ 职工到异地转诊治疗，须由本市定点医院填写《蓬莱市医疗保险异地转诊审批表》（附专家会诊意见），由分管院长签字，报社会医疗保险经办机构批准。异地转诊治疗的医疗费用先由患者垫付，患者出院后由单位统一将费用清单、收款票据、住院明细单、病历等有关材料报送医疗保险经办机构审核报销。其符合基本医疗保险统筹基金和大额救助基金支付范围的医疗费，支付比例比在本市就诊降低5%。 九、参保职工医疗费超过最高支付限额（封顶线）后如何解决？ 参保职工超过最高支付限额（封顶线）的医疗费用，由“大额救助金”