医务科核心方案督查表.doc

宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表 检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门： 序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 扣分 1 核心制度知晓情况 10分 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 　 2 首诊负 责制度 10分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。4、无转诊制度和规定，扣2分。5、其它每项不合格扣2分。6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 　 3 危重患者抢救制度 10分 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。 1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分； 　 4 疑难病例讨论制度 10分 1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分 5 死亡病例讨论制度 10分 1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名），每次扣1分。 6 查对制度 10分 1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。3、无持续改进和整改措施扣5分； 7 交接班 制度 10分 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。 1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。 8 会诊制度 10分 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定； 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣1分。 9 新技术准入管理制度 10分 1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。 1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。3、无安全保障措施扣5分。4、论证资料不全扣3分； 存在问题：