成都市东区医院核心医疗方案执行考核方案.docxVIP

成都市东区医院医疗核心制度执行情况考核表被考核科室：考核人员签名：年月日序号考核项目分值考核要点考核方法得分1核心制度知晓情况10随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况抽查外科、内科系统病房负责人、主治医生及住院医师各一人对医疗安全核心制度掌握情况，每人至少考核2项，核心制度一项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷，每人扣1分。2首诊负责制度10首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重症病人的检查、诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置；危急重症病人遵循先抢救再办理有关手续的原则首诊病例转诊符合程序规定和制度门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分；抽查门急诊首诊病例10份，不合格每份扣1分，无登记扣2分；现场了解首诊医生接诊情况，不符合要求扣1—3分；科室无转诊制度和规定扣2分；其它每项不符合要求，扣2分；抽查科室工作人员，对转科转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分；非专科医师同意转院的，每人次扣5分。3三级医师查房制度10各级医师按规定要求查房；查房内容符合要求；查房规范、人员齐全、站位正确、准备充分；查房中注重保护患者隐私和知情同意权。抽查病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），了解查房制度执行情况；入院48小时内无主治医师查房记录、72小时内无主任（副主任）医师查房记录每份扣1分；主治医师或主任（副主任）医师查房记录内容与住院医师首次病程记录内容雷同的每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，主任（副主任）医师每周查房少于1次的每次扣1分。4术前讨论制度10有重大、疑难、新开展手术等讨论制度和审批制度；三级以上手术按规定进行讨论；特殊手术进行讨论；参加讨论人员、程序、内容记录齐全。重大、疑难、新开展手术，有审批、有讨论记录，无讨论记录每份扣5分；抽查三级以上手术病历5份，1份未术前讨论的扣5分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统、无针对性；无手术风险评估或评估不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无手术人员签名）每次每项扣1分；科室无术前讨论登记扣5分，记录不全扣1—3分。序号考核项目分值考核要点考核方法得分5危重患者抢救制度10危重患者的抢救工作应由主治医生以上医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织并开展抢救工作；科室有危重病例管理和报告制度；抢救设施设备齐全，完好率100%；抢救流程合理，知晓率100%；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种抢救记录及时、详细。查阅科室急救组织及培训记录，无急救组织扣5分，无培训记录扣2分；科室无危重病例管理和报告制度扣3分，无记录扣2分；急救设施设备一项不能使用扣5分，急救人员不能熟练使用一项扣2分；科室人员对抢救流程不知晓，一项扣2分；抽查危重病例病历2份，抢救记录记录不完备（抢救记录及时和医嘱完成，需补记的内容在抢救后六小时内完成，记录与医嘱保持一致）一项扣2分；科室无抢救登记扣3分。6疑难病例讨论制度10科室有疑难病例讨论制度；疑难及危重病例必须进行病例讨论；参加讨论人员、程序、讨论前准备和讨论记录内容符合要求。抽查科室疑难病例讨论记录本，无记录本扣3分；参加疑难病例讨论的人员必须有三级医生，每缺一级每病例扣1分；讨论记录笼统不规范（未记录每一位发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草，无记录医师签名），每病例扣1分。7死亡病例讨论制度10科室有死亡病例讨论制度；死亡病例一周内及时讨论；参加讨论人员、程序、讨论前准备和讨论记录内容符合要求。抽查科室死亡病例讨论记录本，无记录本扣3分；参加死亡病例讨论的人员必须有三级医生，每缺一级扣每病例1分；讨论记录笼统不规范（未记录每一位发言人具体意见、无总结意见、无死因分析、字迹潦草，无记录医师签名），每病例扣1分。8手术分级管理制度10手术科室有分级管理制度；各级手术医生知晓自身手术权限，按照规定进行手术申请、审批及进行手术操作；超范围手术必须进行申报和审批。抽查手术科室医生，对自身手术权限及范围了解情况，不知晓一项扣5分；抽查10份术后病历，核查手术医师专业、手术资质、不合要求每例扣5分。9查对制度10科室有查对制度和执行流程；工作环节中严格执行查对制度；有定期检查和考核记录；对发现的问题有持续改进措施。现场考核查对制度执行情况，一项不到位扣1分；检查科室有差错和缺陷登记记录；无记录扣5分；3、对发现的差错和缺陷有无持续改进措施每项扣2分。序号考核项目分值考核要点考核方法得分10病历书写基本规范与管理制度10科室有病历质控制度与质控组织；严格执行《病历书写基本规范》要求，病历书写规范；病历归档管理符合要求。科室病历质控有定期记录，有病历质量持