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*HASENFM* HASENFM PICS (06/2014) – Policy Number* * Request for Policy Change – Non-Financial Plan Type 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Name of Policyholder in English 3 3 3 3 3 3 3 3 3 (Surname first) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 # 5 5 5 5 5 5 5 5 5 # ID Type No. 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Name of Life Insured in English 8 8 8 8 8 8 8 8 8 (Surname first) 9 9 9 9 9 9 9 9 9 # 0 0 0 0 0 0 0 0 0 # ID Type No. NOTE 1. * X Please mark X in the appropriate boxes to indicate the policy number. 2. # ID Type I = HKID P = Passport B = Business Registration C = Certificate of Incorporation X Others. 3. ✓ Please ✓ the appropriate box and complete in BLOCK LETTERS.

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