2健康史评估教学讲义.ppt

你哪里痛？ 你腹痛是什么样的？ 一直痛？还是有时候痛 有时候不痛？多长时间痛一次？ 每次痛持续多长时间？ 痛得厉害吗？ 什么情况下疼痛加重/缓解？ 举例：腹痛 二、现病史 3.伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。 这些伴随症状常常是鉴别的依据。 二、现病史 4.诊疗和护理经过 患者于本次就诊前是否已经接受过其他医疗单位的诊治及护理。 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 二、现病史 5.疾病对生活的影响 病 例 患者张某，女，29岁，江西人，因患盆腔恶性肿瘤欲行手术治疗收治入院。农民家庭，靠她丈夫外出打工赚钱。患者无医保，无力支付十几万的手术费用。住院期间，丈夫很少陪伴在她身边；偶尔来一会儿，也只说几句话。患者自患病来，纳差，体重明显下降；夜间睡眠不稳，易醒；尿频，便秘。精神疲软淡漠，护士和她说话，她不回答，眼里充满了泪水。 心理 情绪变化 体力、食欲体重、睡眠大小便 活动能力 自理能力 经济负担 家庭关系 社会关系 生理 心理 社会 二、现病史5.疾病对生活的影响 四、既往健康史 既往健康史是有关患者过去健康及患病的经历，其目的是了解患者过去主要的健康问题，求治经验及对自身健康的态度。 四、既往健康史 1.既往患病史 慢性病：糖尿病、高血压、冠心病等 传染病：结核、乙肝等 地方病 四、既往健康史 2.预防接种史 接种种类 接种时间 四、既往健康史 3.手术、外伤史 手术史：手术的时间、原因及名称 外伤史：外伤的时间、原因、诊疗及转归等。 四、既往健康史 4.过敏史 过敏原：食物、药物、环境中已知 的过敏物质。 过敏时间 过敏反应 处理方法 四、既往健康史 5.居住或地区的主要传染病或地方病史 6.冶游史：不洁性接触史、性病史 7.既往住院病史 住院原因 住院时间 治疗及护理情况 五、目前用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 六、成长发展史 出生发育情况 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 记录格式：足月产-早产-流产-现存子女数 无忧PPT整理发布 项目一 认识健康评估的方法 健康评估是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并做分析、判断的过程。 健康评估的基本方法包括问诊、体格检查、辅助检查（实验室检查以及心电图检查、影像学检查）等。 任务1 识别健康资料 健康资料：反应被评估者躯体健康状况，心理状况，社会状况的各种资料，称健康资料。 健康资料的来源 一、主要来源 主要来源于被评估者本人，一般来说，获取 的资料最多、最可靠。 二、次要来源 1．被评估者的家庭成员其及他关系密切者； 2．事件目击者； 3．其他卫生保健人员； 4．目前或以往的健康记录或病历。 获取的资料可以进一肯证实或充实主要来源提 供的资料。 健康资料的类型 1.按资料获得的方法与来源分类： 主观资料：是评估者通过询问评估对象或知情者所获得的评估对象目前和既往健康状况的感受或看法的描述。 症状（symptom） 评估对象对机体生理功能异常的主观感觉或自身体验如头痛、乏力、恶心等。 客观资料：是评估者通过对评估对象进行体格检查及其他实验室或器械检查所获得的被评估者的健康状况结果。 体征（sign） 通过体格检查获得的评估对象患病后机体的体表形态或内部结的改变如血压下降、肝大、心脏杂音等 。 2.按资料涉及的时间分类： ①目前资料，即本次就诊时或经过治疗和护理后现状 ②既往资料，包括既往史，过敏史，前阶段治疗护理情况等 健康评估的基本方法 问诊 体格检查 心理与社会评估 辅助检查 问 诊 是采集健康资料的第一步。 是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的过程。 思 考 1、问诊的目的是什么？ 2、问诊的内容包括哪些？ 3、问诊的方法与技巧？ 4、问诊的注意事项？ 目的： 1.在开始进行体格检查前