急危重症诊断与诊断.pptVIP

* 急诊医生的地位和挑战 救命 识别病情、处所决策 诊断、鉴别诊断 标本留送 初始方案：正确、及时 疗效评价 不确定和预见性 节约有限的医疗资源 开始就关爱 * 病情分层意识 轻、急、缓、重：谁优先？？ 熟悉分层工具-CAP分层处理： 门诊、住院、ICU 处理决策：为患者选择的“处所”会最直接的告诉他人，你对病情严重程度的判断。 结语：起始正确和分层 “死得其所” * 急诊医学对医护人员的要求 猴子的敏捷（agility） * 急诊医学对医护人员的要求 狮子的体魄（physique） * 急诊医学对医护人员的要求 老黄牛的精神（spirit） * 急诊医学对医护人员的要求 骆驼的毅力（perseverance） * 急诊医学对医护人员的要求 大象的脸皮（face） * 科学和艺术在山脚下分离，在山顶上会合 科学和艺术的结合，就是医学 福楼拜： * 急诊的境界 * 急诊医生的临床思维必须是全方位 急诊医生的提高必须包括综合素质的全面提高，才能适应社会发展的需求 从医者自身无力改变国家重大决策 从医者从事的是永恒高尚的职业 * 潇洒品炎凉，身心自健康 * 同甘共苦 * * 5矛盾加剧 * 要点：急性心梗、急性脑卒中、创伤以及严重败血症当中，应优先对严重败血症进行早期充分抗感染治疗以降低器官功能不全的个数和程度。 * 要点： 应优先对危重病人进行经验抗感染治疗。 危重病人的界定。 * 要点：严重感染优先，如败血症；败血症引起的不良征象和症状。 * 要点：急诊科经验抗感染治疗应特别考虑之处。 * 要点：社区获得性肺炎（CAP）的概念。 * 要点： CAP临床诊断依据。 * 要点：CAP诊断应排除诊断的疾病。 * 要点：肺炎严重度评分（PSI）细则。 * 要点：肺炎严重度评分（PSI）细则。 * 要点：急诊医师诊断和治疗CAP注意点。 * 要点：循证医学结论与临床实践双重符合，起始抗感染治疗正确的意义。 * 要点：经验抗感染治疗的新视点。 * 要点：经验抗感染治疗应避开经典的误区。 * 背景和职责 感染病人构成最丰富、最复杂 CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科 真正意义上的严重感染患者(跨系统跨科，伴有MODS），无论CAI ／HAI，常滞留急诊科 树立专业形象和学术尊严 * 背景和职责 预防用药：指征，方法 面对大量社区获得性感染CAI：分层，识别高危人群，诊断和排除诊断 面对大量的医院获得性感染HAI：识别严重感染，分期，推断耐药菌的可能性 * 合理使用抗菌药物？ 复杂性（升阶梯或降阶梯？联合或单药？致病菌复杂） 相对性（致病菌不明确，需要相对广谱的抗生素） 变化性（抗生素的发展、耐药变化） 局域特征（致病菌耐药特点和用药习惯） 方案和过程（“大万能”、短疗程、口服或静脉转换？） * 面对SIRS，仅仅是处方抗生素吗？ 是否感染 感染部位 感染原因：来源、病原体 抗生素选择：抗生素方案、整体治疗方案 低级要求：规范、不出格 中级要求：科学、正确使用、副作用 高级要求：艺术、系统工程 * 急诊医师的任务 及时准确识别感染（诊断问题） 正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗 避免延迟治疗 尽早转为目标治疗 * 开始就正确--是何境界？ 急诊医生的使命 起始不正确：100-1≠99 100-1= 00 救命原则：先救命、后辨病(急则治其标) 层次清晰：救助生命、缓解痛苦、维护脏器、确立诊断、正确处置、合理分流 * 昏迷症侯群-中毒 抑制性药物中毒：血压低、呼吸慢、瞳孔小、心率慢、四肢肌力差 兴奋性药物中毒：血压高、呼吸快、瞳孔小、心率快、四肢肌力增高 * 昏迷症侯群-农药中毒 新型农药的迟发性损害： 肺损伤、 肝损伤、 神经损害 * 去除先入为主-定向思维 对其它医院或医生的诊断要认真考虑 对仪器或化验结果要认真分析 仪器或化验结果对疾病诊断的强度要正确评价 金标准：蛛血 CT不敏感 应作腰穿 * 对治疗的反应 诊断后进行相应的治疗 好转：诊断正确 无效：为什么？ * 相互交织重叠 COPD发作 II型呼衰 呼衰控制后不易脱机 肥胖、颈短粗、下颌小 高血压、冠心病、肺心病、心衰 阻塞性呼吸睡眠综合征（OSAS） * 辅助检查 原则：针对性强、简单、快速 40岁以上男性腹痛要作心电图 生育期妇女的腹痛要作妊娠试验 头痛呕吐，第一次CT检查无异常 ，如出现意识障碍，要复查CT 外伤病人要反复评估 * 救治策略 急诊工作流程 及时有效 救命第一 保护器官第二 恢复功能第三 反复评估 初次评估A、B、C、