[临床医学]2012脑卒中病历模板复杂.ppt

汇报内容 汇报内容 背景资料 卫生部历来重视病历书写，全国有统一的病历书写规范： 《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号) 并于2010年初重新颁布修订后新规范(卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 卫医政发〔2010〕11号),以下简称《规范》。 背景资料 专科性特别强的学科在卫生部及本规范要求的框架下由本级学会统一制定专科病历书写规范，再由政府部门颁布统一执行 如广东省卫生厅2010年10月再版病历书写规范。 背景资料 康复医学科在卫生部行政相关规定中属于一级学科，自身的规范化如病历质量管理就显得尤为重要。 遗憾的是关于康复医学的病历书写问题仅散在于部分文献中，罕见权威机构 给出正式的康复病历书写规范以 供临床使用。 背景资料 目前临床呈现“百家争鸣”式的康复医疗文书书写样式，已明显不适应当代康复医学的发展。 借助广东省卫生厅2010年下半年组织的全省二级以上综合医院康复医学科质量评估的机会，我们对反映康复医学科内涵质量的病历文书进行了检查，同时对全国多个省份的大型综合医院康复医学科的医疗文书进行了调研，发现了诸多问题。 有个性，也有共性。 主要问题 学科名称 名称繁多： “康复科”，“理疗康复科”，“康复理疗科”，“康复中心”，“中医康复科”，“针灸康复科”，“理疗科”，“理伤科”，“疼痛康复科”等 现已颁行的《综合医院康复医学科建设与管理指南》中规定“二级以上综合医院独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科”。 主要问题 入院记录 现病史部分 目前普遍存在的问题是对患者的内科一般状况描述较多，如“有无发热、寒战，有无胸闷、气短”等。 而对ADL能力的主要内容描述缺乏，尽管大部分机构另外有Bathel指数评价表附后，作为专业病历，应该描述诸如洗脸、洁面、梳头、喝水、吃饭、穿衣、管理大小便、行走等一些基本专业内容。 主要问题 入院记录 职业和心理社会史部分 如患者的职业，家庭成员构成、健康情况、生活方式、经济状况、患者心理状态，家庭住房结构、卫生设施、周围环境的无障碍改造，交通状况、邻里关系、附近医疗和福利设施等情况。 这些内容既可为患者的生活、护理、转诊和出具民政和残障部门、社会保险、慈善救助等提供依据。 同时也可为目前热推的ICF评定提供重要素材。 但本部分仅在某大学附属医院的病历中有所反映。 主要问题 入院记录 专科记录部分 目前多数医院倾向于设计电子表格式病历，用于填空。这样做操作方便，既不易漏项，又能把医生从冗繁的医疗文书书写中解放出来。 另外，多家医院康复医学科的医师对患者的障碍描述缺乏专业术语，而是仅仅将康复评定量表的评级或者评分记录下来，使人很难明确患者的功能障碍具体在什么方面，常常需要再次查体和评定。 主要问题 入院记录 诊断部分：这部分问题争议较大 目前多数大型综合医院只写疾病诊断，或在疾病诊断后的括号内写明功能障碍的内容； 有些则将疾病诊断和功能诊断分开记录； 有些采用北京博爱医院写法：残损、残疾、残障； 有些将功能诊断写在前面，把疾病诊断写在后面。 康复医学科主要针对疾病引起的功能障碍，那么康复医学科入院记录的功能诊断就显得尤为重要。 主要问题 首次病程记录 应注意对体格检查中患者障碍的要点描述需能导出患者的主要诊断，一般不需要鉴别诊断。 另外，诊疗计划也应围绕第一诊断展开，列出主要的康复治疗手段和药物治疗种类，同时应积极防护系统风险，如患者跌倒、治疗中继发性骨折、烫伤、误吸、再发心脑血管病等。 这方面华西医院在风险防范教育方面做得比较仔细，可以健康宣教的方式列出。 主要问题 病程记录：康复评定 目前大部分综合医院的住院病程中不能反映康复评定的结果，没有康复医师的综合总结，多数由相关专业治疗师写出评定报告，自行保管，患者出院时将报告归档； 有的只在病程中简写寥寥数语，不能反映患者经过评估后的整体情况； 也有的医院把医师书写的各类文书、护理病历、康复评定表和治疗项目分为三大块，使康复评定、治疗过程割裂开来。 主要问题 病程记录：阶段小结 既然住院周期长的患者必须作出阶段小结，是否就应该写出评价记录，同时用评价记录替代阶段小结？将评价的内容和阶段小结内容揉和一起？ 主要问题 病程记录：病程记录时间 《规范》中规定“对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录”。 但是对于截瘫或者大部分偏瘫、骨折术后、脑外伤患者、植物人等康复患者，3天记录一次病程，常常言之无物。 频密的病程记录势必会带来一定负担和浪费，这也需要给予合理的建议。 主要问题 转科记录 转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复医学的疾病、功能诊断模式书写。 主要问题 医嘱问题 ：这里主要说康复治疗医嘱 大部分医院将