[临床医学]5ICU监护.ppt

ICU监护 按脏器分为九大部分 心血管、肺、肾 胃肠道、肝、水电解质平衡 血液、代谢和中枢神经系统 （一）心血管系统 包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。 实用的心功能监测可通过Swan－Ganz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。 前负荷 心脏收缩前遇到的负荷 心室舒张末期容积 是由心室舒张末期血液充盈量决定的 心室充盈量=静脉回心血量+心室射血后剩余血量 反映心脏前负荷的指标 中心静脉压 反映右室舒张末期压 肺动脉嵌顿压 反映左室舒张末期压 胸腔内血容量，全心舒张末期容积，每搏输出量变异率 后负荷 肌肉开始收缩时才遇到的负荷或阻力。 对于左心室收缩和射血而言，后负荷就是主动脉压力。 在心室收缩性、心肌肌纤维长度和心率不变的情况下，如果动脉血压增高即后负荷增大，导致每搏出量减少。 心肌收缩力 心肌细胞受到有效刺激后产生收缩的能力。 与心脏前后负荷无关，受神经、体液、内分泌的影响。 与每搏输出量，心室做功正相关。 目前监测指标 等容收缩期心室内压变化速率（dP/dt），射血期心室容积变化速率（dV/dt）， 心室直径变化速率（dD/dt） CVP腔静脉与右心房交界处的压力，反映有效循环血容量的指标 参考值： 5~10cmH2O 5血容量不足，15输液过多/心功能不全 容量负荷试验 1.CVP基础水平 2.NS50~200 iv drop in 10min 3.观察症状、体征 （心率、血压、尿量、四肢温度、意思状态、肺干湿罗音等） 4.cvp变化（2~5，10min后再测） 肺动脉嵌顿压PAWP 参考值：8~15mmHg 比CVP准确 6提示容量严重不足12容量不足 12~15正常或不足伴左心功不全 15提示容量过多或伴左心功能不全，有肺水肿危险 容量负荷试验（3~7原则） CVP和PAWP的影响因素 心率，左心室顺应性，肺静脉压，胸腔内压 绝对值不能准确反映心脏前负荷 观察动态变化则有意义 SvO2混合静脉血氧饱和度 意义：可较早发现休克（血压，心率，尿量，CVP正常时可降低） 参考范围：60%~ 80% 降低见于CO减少，SaO2下降，Hb氧结合率下降，贫血，组织氧耗增加 严重感染和感染性休克病人70%提示病死率明显增加 ScvO2 意义 与SvO2有一定相关性 要比SvO2高5%~15% 更具可操作性，所代表的趋势是相同的 （二）呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血气分析。 配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。 潮气量(VT)：平静呼吸时一次吸入或呼出的气量。正常值：平均500ml（8-12ml/Kg）。 肺活量(VC)：最大吸气后缓慢呼出的最大气量。 男 3.5L 女 2.4L 代表单次通气的最大能力，做为肺通气指标反映限制性通气功能障碍，如肺组织损害、胸廓、膈肌活动受限。 实测值/预计值≥81% 正常、80-70%轻度、60-50% 中度、 50-35%重度 氧供DO2 氧供为心脏每分钟向外周组织输送的氧量 DO2 = CaO2?CI（心指数）?10 CaO2 = 1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.00315 CaO2为16-22ml/dl，（CvO2为12-17ml/dl） 正常DO2为1000(700-1400)ml/min 或600ml/min/m2 影响DO2的因素 包括心排血量（CO）、 Hb、SaO2、PaO2。 增加DO2最有效的途径是提高CO。 增加血红蛋白（Hb）可提高DO2水平，但Hb过高，可使血液粘滞度增加，组织血液灌注反而减少。 通过增加SaO2和PaO2来提高DO2，其作用比较有限。 氧耗VO2 指单位时间内组织细胞实际耗氧量，代表全身氧利用情况。 VO2 =（CaO2-CvO2 ）?CI（心指数）?10 CvO2 = 1.34×Hb×SvO2+PvO2×0.00315 正常VO2为250（180-280）ml/min 或120（110-130）ml/min/m2 影响VO2的因素 生理因素较多，如进食、精神活动、温度（体温升高1度， VO2约增加10%）和肌肉活动。 病理因素包括，发热、寒战、烦躁挣扎、甲亢等。 混合静脉血氧饱和度Sv02 是组织氧利用能力的敏感指标。可经Swan-Ganz导管连续监测（肺动脉血）。 正常情况下， Sv02在75% （68-77％）左右，如50%，则多伴发无氧代谢 Sv02下降提示D02减少或是V02增加 组织内存在分流或组织失去利用氧的能力等病