中心静脉血氧饱和度.ppt

中心静脉血氧饱和度 &中心静脉、动脉二氧化碳分压差的临床意义 ICU中重症病人或重大手术后病人在治疗时需要监测一系列指标，传统的包括：T，P，R，BP，CVP，但当纠正这些变量使之处于正常范围之内时，外周组织仍然可能存在缺氧，从而进一步发展到多脏器功能不全甚至衰竭，增加死亡率。于是混合静脉血氧饱和度（SVO2）和动静脉二氧化碳分压差的监测应运而生，混合静脉血氧饱和度（SVO2）能动态反映全身氧平衡的变化，但因为其测量方法的复杂性和风险性，现临床多用中心静脉血氧饱和度（ScVO2）代替。动静脉二氧化碳分压差可以用于反映机体是否有足够的静脉血流量来清除外周组织产生的二氧化碳。 1.1.SVO2的生理意义及测量方法 SVO2系统动态反映全身组织的氧供需状态，参考值范围为65%-75%。当氧输送减少或者氧需求大于氧供并且超过机体的代偿能力时，SVO2下降，反之当氧输送增加或者氧需小于氧供时SVO2上升。SVO2测量通过肺动脉漂浮导管，自肺动脉端或右心房直接取血进行血气分析，目前则是通过一种改良纤维光导导管来进行连续性测量。 1.2.SVO2与ScVO2 深静脉穿刺在危重病人的治疗过程中日益常见，它要比肺动脉漂浮导管放置安全和方便，而且可以在监测ScVO2同时测量中心静脉压，所以目前ScVO2更多地被用来监测未留置或不适合留置肺动脉导管的病人。那么SVO2和ScVO2这两个指标是否能够等同呢，或者说他们的相关性如何呢？一般在正常成年人中，ScVO2因为测的是上腔静脉的氧饱和度，反映的是上半身包括脑循环的氧平衡情况，而SVO2则评估的是全身，包括腹部及下肢的氧供需状况，而且由于氧的需要不同，腹部及下肢氧饱和度往往高于上腔静脉，于是SVO2比ScVO2的绝对值要高，所以两者在量值上并无法等同。但是在动态观察两者时，SVO2和ScVO2的变化趋势具有相关性已经得到了证实，而且这一价值远大于两者绝对值是否等同的意义。 1.3.临床应用 ScVO2早先临床考虑用于血管活性药种类及剂量的选择、PEEP的调节、判断血容量及心排量等方面，现在一般研究较多的是感染性休克早期治疗和重大手术病人围手术期并发症预后及血透相关性低血压监测等方面。 1.3.1感染性休克 我们以往对重症病人的血流动力学监测包括动脉压、心率、意识状态、尿量、末梢血氧饱和度，但这些指标对组织氧合的改变不够敏感，无法令我们在休克的早期和代偿期就做出明确的诊断。而SVO2和ScVO2变化早于这些监测，如果再结合血乳酸、CO等一起评估病人状态，我们就可以更早做出休克诊断，及时进行早期复苏。 另外有研究者指出休克病人血流动力学治疗的时机尤为重要，一旦血流动力学治疗未能在最佳时间窗内（6小时）完成，病理生理机制就不能完全纠正。同时还有报道称伴有ScVO2监测指导感染性休克早期6小时复苏治疗的实验组可以比对照组更早更多更快地获得液体复苏、强心药物及输血治疗，能够真正迅速准确纠正组织器官的低灌注及缺氧状态。所以拯救全身性感染的全球性行动倡议-----拯救全身性感染运动（SSC）的专家在成人与儿科严重感染和感染性休克治疗指南明确推荐SVO2和ScVO2成为SSC早期引导性治疗之一。 1.3.2重大手术 Stephen M Jakob(斯蒂芬M 雅各布)等通过外科高危病人术中和术后ScVO2监测的多中心研究，证实了高风险手术病人术中、术后低ScVO2值与术后并发症发生率之间的关系，得出ScVO2值控制在70-75%以上可作为改善高风险手术病人预后的靶向目标。同时此多中心研究还发现在血流动力学稳定时，氧需求较易控制，提高ScVO2值主要是通过改善氧输送（动脉血氧饱和度，血红蛋白，心输出量），为了避免在术中失血时出现继发性低血容量和贫血的ScVO2下降，术前应纠正血红蛋白至大于100g/L。术后由于血红蛋白值下降氧输送减少，但氧耗因为术后疼痛、麻醉、体温等多因素而增加，所以相对的我们可以通过控制这些影响因素将ScVO2值控制在理想范围减少并发症。 ScVO2不仅在普外科手术中有此作用，在心脏术后病人身上也有体现。因为SVO2与CO、CI有良好的相关性、它可以较为灵敏的反映心脏术后心功能的变化。而ScVO2与SVO2的动态变化又是保持一致的，所以我们可以通过测量ScVO2的值间接观察心功能。同时有研究显示心脏搭桥术后围术期氧供和氧耗是判断心血管功能及机体氧利用的比较精确的可靠指标，可用以评价对病人的处理是否妥当，预测病人预后。Yazigi A等通过对一组CI《=2.3L/min/m2并且肺动脉楔压《=12mmHg的冠脉术后进行液体疗法的病人研究发现患者的ScVO2与氧输送（DO2）密切相关，它可以作为DO2的指示指标来指导补液量及速度，从而降低病人住ICU及住院时间。 1.4．局限性和展望