房颤患者的临床管理复习课程.pptVIP

影响INR的因素 Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲亢等 疾病 降低INR 升高INR 因素 INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 Xa 纤维蛋白原 IIa 凝血瀑布 启动 形成 凝血酶激活 TF/VIIa VIIIa IXa IX X Va II 新抗凝药 Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S. 口服 达比加群酯（Dabigatran） 希美加群（Ximelagatran） 静脉 比伐卢定 （Bivalirudin） 纤维蛋白 口服前体药物，转化为达比加群起效 强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI) 半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄 生物利用度为6.5% 起效迅速 可预测的稳定的抗凝效果 较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用 无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素 2010 ESC指南推荐： 当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗 2012中国共识： 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 新型口服抗凝剂：达比加群酯 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation 达比加群酯与华法林的比较 达比加群酯 华法林 类型 直接凝血酶抑制剂 维生素K拮抗剂 起效 快(2小时内达峰) 较慢(达峰时间个体差异大) INR监测 不需要 需要，治疗窗窄(INR2-3) 药物-药物相互作用 很少 常见 药物-食物相互作用 无 常见 剂量调整 不需要 需要(遗传代谢变异性) Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation 达比加群酯与华法林的比较-RELY研究 * RE-LY?: 研究设计 Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51 主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年 AF，伴有 ?1 项高危因素 无禁忌症* R 达比加群 110 mg BID n=6000 华法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.0–3.0) n=6000 达比加群 150 mg BID n=6000 *严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率 * 达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率 RR 0.65 (95% CI: 0.52–0.81) 卒中/全身性栓塞 (%/年) 事件数量: 183/6015 134/6076 202/6022 达比加群110 mg BID 达比加群150 mg BID 华法林 0.0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 1.54 1.11 1.71 P0.001 (Sup) P0.001 (NI) RR 0.90 (95% CI: 0.74–1.10) RRR 35% Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–