房颤患者脑卒中的防治---姚哓喜1复习课程.pptVIP

危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分 慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1 高血压（H） 1 1 年龄75岁（A） 1 2 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 2 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 6 9 老 新 ≥2分口服抗凝治疗 《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》 有一些患者，例如＜65岁，没有其他危险因素的女性，如果CHA2DS2 –VASc评分为1分，则更推荐服用阿司匹林而不是OAC。 《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》 预防卒中的非药物治疗 左心耳（LAA）是心房血栓形成的主要位置，LAA 堵闭术可AF患者心房栓子的形成和卒中的发生。但不完全堵闭的发生率高达40%，这种不完全堵闭被认为是卒中复发的一个危险因素 对有长期抗凝禁忌证的患者，可以考虑接受LAA堵闭术。 《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》 长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，可以考虑介入性左心耳封堵术（IIb,B). 对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑外科手术的同时切除左心耳(IIb,C). 《2012年ESC房颤指南》 房颤病人的卒中：抗血小板药物 即使是中危的患者（ CHADS2 评分为1分）口服抗凝比阿司匹林仍能得到显著受益，而且有较低的出血发生率。更重要的是，抗血小板药物与较低不良事件发生率无关。 对于出血风险低，拒绝OAC治疗或有明确OAC禁忌证者，可以考虑阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mg/d。 IIa,B 但是不能作为高出血风险患者VKA治疗的替代药物。 当服用处方抗栓药时应该评估出血风险（无论是VKA或阿司匹林），阿司匹林的出血风险与VKA相似，尤其是老年患者。 IIa,A 《2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》 房颤病人的卒中：抗血小板药物 关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。 《心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012》 房颤病人的卒中：抗血小板药物 指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。 不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（IIa.B) 《2012年ESC房颤指南》 病因不明确型合并AF时如何二级预防？ 约1/4表现为AF和缺血性卒中的患者存在其他潜在因素引起卒中，例如颈动脉狭窄，对此类患者，治疗决策应着眼于推测最可能引起卒中病因。 在许多病例中，因AF而启动的抗凝治疗，也是对其他情况的辅助治疗（例如CEA）。 《2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南》 STAF---心房颤动鉴别诊断评分 血管原因:定义为 1、颅内或颅外动脉狭窄≥50%； 2、动脉粥样硬化性血管闭塞； 3、症状性动脉夹层； 4、腔隙综合征。 项 目 得 分 年龄（岁） ＞62 2 ≤62 0 基础NIHSS ≥8 1 ＜8 0 左房扩大 是 2 否 0 血管原因 是 0 否 3 总 分 0-8 注释：用于鉴别心源性卒中和非心源性卒中，当STAF评分≥5分时， 心源性卒中的可能性很大。 主要内容 房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 主要指华法林治疗引起的脑出血，较其他脑出血量多，且不易停止，死亡率超过50%。 心房颤动患者卒中预防Ⅱ研究发现： INR在2.0-3.0时，脑出血风险并未增加，而控制在3.0-4.5时，脑出血风险明显增加； 在≤75岁患者中，出血年发生率为1.7%，而在更大年龄的患者中，出血年发生率为4.2%。 HAS-BLED---房颤抗凝出血风险评估量表 注释： 1、积分≥3分时提示出血风险“高危”。 2、出血风险为高危的患者无论接受华法林还阿司匹林增均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查。 其中高龄和高度抗凝是主要出血风险。 疾 病 得分 H 高血压（未控制血压，收缩压＞ 160mmHg） 1 A 肝功能不全（慢性肝病如肝硬化、胆红素