2017.9月ccu教学病例.pptVIP

病史摘要 1、患者 ，男，37岁， 汉族 2、主诉：持续性胸痛3小时。 3、现病史：入院前3小时劳累后出现胸骨后疼痛，放射至后背部及腰部，持续不缓解，伴有心悸、胸闷、出汗、乏力等不适，当时无呼吸困难、咯血、呕吐、呕血、黑便，无失语、偏瘫、晕厥等。 病史摘要 4、既往史：高血压病5年，口服卡托普利片及硝苯地平缓释片控制血压， 5、查体：T：36.6℃ HR：90次/分 R：21次/分 BP：201/110mmHg；神志清，精神差，表情痛苦，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率90次/分，心律整齐，心音无明显增强和减弱，P2=A2，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹软、双下肢无浮肿。 辅助检查 讨论？ 1.需要完善哪些辅助检查？ 2.初步诊断有哪几种可能性？ 辅助检查 入院时心电图： 辅助检查 4小时后复查心电图： 辅助检查 第二天复查心电图： 辅助检查 心肌标记物及血D-二聚体： 日期 9-15 9-16 9-17 9-18 9-19 CK(U/L) 118 60 62 67 72 CTNI ＜0.04 ＜0.04 ＜0.04 ＜0.04 ＜0.04 D-二聚体mg/L 3.43 5.8 6.3 6.5 4.0 讨论目的 1、有可能诊断及相关鉴别诊断？ 2、还需要完善哪些相关检查？ 完善辅助检查 主动脉CTA: 完善辅助检查 心脏超声： 讨论 确定诊断： 1. 主动脉夹层动脉瘤（分型？） 2.高血压病3级（极高危组） 定义：(aortic dissection) 即指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口假腔进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动真腔的长轴方向扩展,从而造成主动脉真假腔分离的一种病理改变。 主动脉夹层（AD） 主动脉夹层的发病率 主动脉夹层（Aortic dissecition）是心血管疾病的灾难性危重急症，年发病率为5-30例/百万，死亡率极高。 JAMA.2000：283：897-903 主动脉夹层的临床分型 Debakey： I型 胸主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型 胸主动脉夹层动脉瘤局限于升主动脉； III型 胸主动脉夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIB。 主动脉夹层示例 主动脉夹层的临床表现 起病突然，有剧烈疼痛、休克、虚脱与血压变化等，其中约96%患者疼痛（后背部撕裂样）是主动脉夹层突出而持久的特征性症状。有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，少数病人出现下肢无力而就诊。 主动脉夹层特殊的表现 患者剧烈持久胸痛，为撕裂样剧痛，一般镇痛药物不能缓解。 1、急性心肌梗塞---冠脉开口累及 2、主动脉瓣关闭不全---夹层引起瓣环扩大、撕裂AD窦部 3、心包填塞---AD周围慢性炎性渗出，渗漏，血性积液 4、休克---Ⅲ型AD并发血管外膜破裂 5、神经系统症状-脑血管意外：截瘫，偏瘫（无名、左颈总A） 6、肾血管高血压、急性肾衰竭-累及-肾动脉、肾动脉狭窄 7、剧烈腹痛--- Ⅲ型AD，累及腹主动脉 主动脉夹层治疗 1.药物治疗 2.外科手术治疗 3.血管内导管介入治疗 本例患者的治疗 本例患者的治疗 思考 1.胸痛合并高血压病时首诊需关注的问题： （BP.ECG.CTNI.ACTA.UCG） 2高危胸痛患者需注意的鉴别诊断： （AMI.PE.外伤引起的AD） * * * * * *