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第四章 颈部 一、颈部的外形与分区 正常人颈部直立时两侧对称。 男性甲状软骨较突出，形成喉结，女性则较平坦。 每侧分为颈前三角、颈后三角。 二、颈部的姿势与运动 正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如。 检查时应注意颈部的静态与动态的变化。 三、颈部皮肤与包块 1.皮肤 全身皮肤检查的一部分 2.包块 根据包块的性状、发生和增长的特点以及全身的情况综合判断。 检体不能得到明确印象时，应进行Ｘ线检查或活体组织检查。 四、颈部血管 1.颈静脉 正常人立位、半卧位、坐位时颈外静脉不显露。 平卧位时颈静脉稍有充盈，充盈的上端达到锁骨上缘至下颌角距离的１/３处。 根据颈静脉搏动点估计中央静脉压的方法： 如果此距离为4cm，则估计中央静脉压为4+5=9cm。静脉压升高。 五、甲状腺 甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～ 25g，表面光滑，柔软不易触及。作吞咽动作时甲状腺随吞咽向上移动。 ㈠ 甲状腺检查 3.甲状腺肿大分度-1 不能看出甲状腺肿大但能触及者为Ⅰ度肿大 3.甲状腺肿大分度-2 能看出甲状腺肿大又能触及但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度肿大 3.甲状腺肿大分度-3 甲状腺超过胸倘乳突肌者为Ⅲ度肿大 ㈡常见的几种甲状腺肿大 1.甲状腺机能亢进 2.单纯（地方）性甲状腺肿 甲状腺体肿大很突出，可为弥漫性，可为结节性，不伴有甲亢体征。 六、气管 1.气管位置 大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及一侧甲状肿大将气管推向健侧。 肺不张、肺硬化、严重胸膜增厚则将气管拉向患侧。 5.甲状腺癌 肿大之甲状腺触之有结节感，不规则、质硬，发展较慢。 在体积较小时，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。 * * 1.颈肌均称软弱，头不能抬起 见于严重消耗性疾病的晚期，重症肌无力、脊髓前角细胞炎和进行性肌萎缩。 2.头部向一侧偏斜称为斜颈 见于颈肌外伤、颈部疤痕收缩、先天性颈肌挛缩或先天性斜颈。 3.颈部运动受限并伴有疼痛 见于颈部软组织炎症、颈肌扭伤、落枕、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。 4.颈部强直为脑膜剌激征之一 见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 ⑴淋巴结肿大 见淋巴结检查。 ⑵圆形包块 其表面光滑、有水囊样感、压迫能使之缩小，可能为水囊状瘤。 ⑶弹性大之包块 无周身症状者可能为囊肿。 ⑴颈静脉怒张 卧位时颈外静脉的充盈超过正常水平或立位、坐位时可见明显的颈外静脉充盈，称颈静脉怒张。 颈静脉怒张提示静脉压增高。 见于右心功能不全、缩窄性心包炎、大量心包积液及上腔静脉综合症。 估计中央静脉压可靠的参考点是胸骨角，无论患者采取坐位或半坐位，胸骨角均在右心房中心之上5cm。 患者取坐位或半坐位。 检查者用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指。 观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。 ⑵呼气时颈静脉明显怒张，而在吸气时颈静脉塌陷，为胸腔内压增高的表现。 见于呼气性呼吸困难。 ⑶Kussmoul征 颈外静脉怒张，搏动不明显，吸气时充盈更明显。 提示慢性心包填塞。 ⑷颈静脉搏动 正常人无颈静脉搏动。 只有三尖瓣关闭不全者出现颈静脉怒张时，才可出现颈静脉搏动。 应与颈动脉搏动相区别。 2.颈动脉 正常人的颈动脉在安静时不能见到搏动，只有在剧烈运动后可见到颈动脉的微弱搏动。 安静情况下出现明显的颈动脉明显搏动为异常，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进及严重贫血。 颈静脉搏动与颈动脉搏动的区别 动脉搏动强劲有力，具有膨胀性，触之搏动感明显。 静脉搏动柔和，范围弥散，触之无搏动感。 3.血管杂音 ⑴在颈部大血管区听到血管杂音，应考虑为颈动脉或椎动脉狭窄，多为大动脉炎或动脉硬化引起。 此杂音可大可小，一般在收缩期明显。 ⑵ 在右锁骨下窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后，此杂音消失，头向左转或于坐位时明显。 可能是由于颈静脉流入上腔静脉的口径较宽的球部时所产生的。 属于生理性，多见于青少年，严重贫血患者亦可出现。 听到杂音后应与心脏杂音传向颈部的音响相区别。 ⑶若在锁骨上窝听到收缩期动脉杂音，可能为锁骨下动脉狭窄。 见于颈肋压迫。 观察甲状腺的大小和对称性。 正常的甲状腺不能看到，女性在青春发育期可略增大。 嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动。 不易辨认时，可嘱被检查者两手放在枕后，头向后仰，则易于观察。 1.视诊 甲状腺肿大，质地柔软，触诊有震颤，或能听到“嗡鸣” 样血管杂音。 伴有甲亢体征。 3.慢性淋巴性甲状腺炎 （自身免疫性甲状腺炎） 又称桥本甲状腺炎。 慢性淋巴性甲状腺