医疗工作、医疗质量综合管理标准手册实施工作辅导.doc

医疗工作、医疗质量综合管理手册实施工作辅导 一、科室工作计划、流程、相关预案管理情况 1 管理要求 1.1 科室须制定适宜的年度相关工作计划、工作流程及预案；具体包括： ⑴ 年度工作计划、人才培养工作计划、年度业务学习及“三基”培训计划； ⑵ 住院病人住院接诊流程、住院病人转科、出院管理流程、住院病人手术管理流程； ⑶ 应急医疗预案(科室易出现的急危疾病)、医疗技术损害处置预案（科室常规专项医疗技术操作）。 1.2 科室负责人及相关人员须知晓上述工作计划、工作流程及预案内容，并在工作落实。 2 检查方法： 2.1 查科室有无工作计划、流程及相关预案； 2.2 提问科室负责人及相关人对上述内容的知晓情况； 2.3 针对科室计划、流程及相关预案，现场验证其落实情况及其工作符合性。 二、科室组织管理情况 1 管理要求 1.1 科室须组建适宜的和负责任的质量、安全管理等相关小组； 1.2 科室相关小组组成人员须知晓其工作职责和工作制度； 1.3 科室根据相关小组工作制度要求，开展工作并形成记录。 ⑴ 科室相关管理小组须有每季度1次会议记录（感染小组每半年1次），记录在XHTCM/RD-1123-14记录表格上； ⑵ 科室相关管理小组须有每季度1次教育培训记录，记录在XHTCM/RD-1123-18记录表格上； ⑶ 科室相关管理小组须有每月1次对科室相关管理小组工作内容的检查、考核和评价记录，记录在XHTCM/RD-1123-14记录表格上； 1.4 科室须定期召开科务会，并形成会议记录（至少每月1次），记录在XHTCM/RD-1123-13记录表格上； 1.5 根据相关小组工作职责要求，科室相关小组须制定适宜的管理和持续改进方案；上述方案科室医师须知晓并具有有效性。 2 检查方法： 2.1 查科室有无质量、安全管理等相关人员组成记录； 2.2 提问相关小组组成人员工作职责； 2.3 根据相关小组工作制度要求，检查有无小组会议记录、培训记录、日常工作记录（含分析、改进、控制措施等）； 2.4 查科室有无科务会会议记录并提问相关人员对科务会内容的知晓情况； 2.5 查科室有无相关小组的管理和持续改进方案；现场验证相关小组的管理和持续改进方案的知晓度和有效性。 三、科室业务学习、三基培训管理情况 1 管理要求： 1.1 科室须按《年度业务学习、三基培训工作计划》开展业务学习、三基培训，并形成记录；其中每季度内至少要有1次三基培训记录，记录在XHTCM/RD-1123-18记录表格上； 1.2 科室医师须有业务学习备课本（或讲义）和业务学习笔记本；科室医师须知晓相关业务学习、三基培训的内容，确保培训的有效性。 1.3 科室组织的相关业务学习、三基培训的内容，每季度须进行有效性评价1次，记录在XHTCM/RD-017《培训有效性评价表》上。既一个季度须有3次业务学习、三基培训记录和1次有效性评价。 2 检查方法： 2.1 查科室有无业务学习、三基培训记录、业务学习备课本、学习笔记及有效性评价； 2.2 现场提问或抽查相关人员业务学习、三基培训的知晓情况，并验证其有效性。 四、科室疑难/死亡病例讨论、大会诊记录管理情况 1 管理要求： 1.1 科室疑难/死亡病例讨论和大会诊应及时如实记录； 1.2 科室疑难/死亡病例讨论和大会诊应注重讨论、会诊内涵质量，疑难病例讨论中要求有中医内容。 2 检查方法： 2.1查XHTCM/RD-1123-19、20工作记录，科室有无疑难/死亡病例讨论和大会诊记录，是否及时登记； 2.2科室疑难/死亡病例讨论和大会诊有无内涵质量。 五、科室投诉纠纷及处理管理情况 1 管理要求： 1.1 科室投诉和纠纷应及时、如实记录； 1.2 投诉和纠纷的处理应注重内涵质量，整改须注重有效性。 2 检查方法： 2.1查XHTCM/RD-1123-21工作记录，科室有无投诉和纠纷记录； 2.2 投诉和纠纷的处理内涵质量及效果情况。 六、职能科室检查、质控科室整改落实管理情况 1 管理要求： 1.1科室应及时制定整改措施并实施纠正； 1.2科室整改措施制定应具有适宜性，整改应具有有效性。 2 检查方法： 2.1 查XHTCM/RD-1123-22工作记录，科室有无制定整改措施，并验证其适宜性； 2.2 现场检查科室整改措施的验证记录情况，并适时检验其有效性。 七、新技术、新项目管理情况 1 管理要求： 1.1科室开展新技术、新项目经申报审批后应及时登记； 1.2科室开展新技术、新项目的申报审批件（资料）应妥善保存、备查。 2 检查方法： 2.2 查XHTCM/RD-1123-23工作记录，查科室新技术、新项目开展的登记情况； 2.3 查科室开展新技术、新项目的申报审批情况，有无未经申报审批开展的项目。 八、其他管理情况 员工录用管理制度