医院医疗核心管理规章制度.doc

目 录 第一部分 医院核心制度 1 一、首诊负责制度 1 医疗首诊负责制 2 科室首诊负责制 2 医师首诊负责制 2 三级医师查房制度与主诊医师负责制 3 二、首问负责制度 6 三、三级医师查房制度 6 病历讨论制度 8 四、疑难病例讨论制度 10 五、术前病例讨论制度 10 （一）术前讨论 10 （二）重大手术审批制度 10 六、死亡病例讨论制度 11 七、危重患者抢救制度 12 抢救工作制度 12 八、会诊制度 13 九、查对制度 16 十、病历书写基本规范与管理制度 18 十一、交接班制度 23 十二、医疗技术准入制度 24 十三、手术分级管理制度 27 十四、谈话告知制度 28 告知与知情同意制度 30 （一）知情告知谈话制度： 31 （二）病人知情同意签字制度 32 十五、临床输血管理制度 33 第一部分 医院核心制度 一、首诊负责制度 1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6.医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 7.诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8.凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。 医疗首诊负责制 1.对来院就诊患者实行首诊负责，不得拒诊。 2.经诊查确定患者需转院者应及时予以转院。 （1）转院原因：患者所患疾病医院没有能力治疗或超过医院诊疗范围。 （2）转院方式：一旦确定转院，即告知患者，通知其到相关医院治疗，同时将本院病历整理完整，门、急诊病历及住院病历的出院记录交予患者。 （3）特殊病例报医务科批示。 科室首诊负责制 1.患者初诊的科室即为首诊科室，首诊科室的医师要实行首诊负责，积极接诊并认真负责地进行诊治。 2.首诊科室遇复合伤或复杂疾病的患者时，须请其它相关科室会诊。 3.经会诊仍不能确定哪科为主承担抢救治疗时，报医务处组织会诊后决定。在未明确哪科收治之前，由首诊科室负责抢救治疗。 4.首诊科室邀请急诊会诊时，会诊科室医师在10分钟内到达，普通会诊由首诊科室医师完成门诊病历后介绍患者到相应科室完成诊治过程。 5.患者复诊时，不论首诊医师是否在班，其他医师应热情接诊，不得推诿。 医师首诊负责制 1.对于初诊患者，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接诊的初诊患者实行首诊负责。 2.首诊医师对所接诊的患者要热情服务，认真询问病史和体检，给予必要的理化检查，明确诊断和治疗措施，并记入病历。 3.首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。 三级医师查房制度与主诊医师负责制 1.医师查房种类及责任者 医师查房分为晨间查房、下班前查房、夜班查房、临时查房和上级医师查房。 （1）晨间查房 住院医师每天上班后对所管患者进行一次查房。 （2）下班前查房 住院医师每天下班前对所管患者进行一次查房，对手术后、危重、疑难、新入院的患者进行重点检查并与夜班医生床前交班，交班内容记录于医师交班簿。 （3）夜班查房 值班医师接班后对科室所有患者进行一次查房。对危重患者、新入院患者要重点检查，掌握病情，随时处理并及时书写病程记录。 （4）临时查房 对危重患者或需要观察的患者，住院医师应随时观察病情变化、给予及时处理，必要时请主治医师、主任医师查房，并及时记录。 （5）上级医师查房 ①主治医师对分管患者进行查房每日至少1次。 ②正/副主任医师（科主任）对本病房住院患者进行查房每周1-2次，有固定的查房日。 2.三级医师查房内容 （1）住院医师查房 ①对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。全面了解所管患者病史及病情变化，进行全面查体，了解、各项辅助检查结果，进行初步诊断，提出治疗方案，并按要求