合理用药与用药安全教材课程.ppt

（4）不合格处方用药错误的发生不是孤立的，是众多环节因素的某一个或几个存在的缺陷所致。用药失误或差错并非由于人的疏忽和无能所至，而是由于管理系统内潜在的缺陷而造成了一个使人产生失误和差错的环境。如中医中药处方不合理用药因素之一，是临床医生不了解和熟悉“新老药典对中药品种之基原、称谓、入药部位、处方用名等表述情况的变化”等所致。西药 处方不合理因素之一，是临床医生不熟悉药物的药动学、药效学及其特殊化学性质所致。 3.1处方药名书写与用药安全 注意临床诊断、年龄项等的文字表述: 药名书写，注意药品名称应符合《中华人民共和国药典》标准用名。药物名称一字之差辨异同，如葛根与粉葛，威灵仙与灵仙藤，柴胡根与柴胡苗，他巴唑与地巴唑，胃复安与胃复康等。 医嘱交代：医嘱不清是目前不合格处方主要缺陷。医嘱是提高患者的依从性和用药安全的重要内容。 3.2 临床诊断、药物的选择与用药安全 临床诊断不明确和药物选择不对证是目前常见缺陷。不合理选药主要体现在抗菌类药物的选择。临床医生凭经验使用抗菌药物，往往忽略了感染部位的病原菌，无针对性地选用抗菌药物品种，如一般病毒感冒、一般皮肤外伤等选用头孢类药物（如头孢曲松、头孢噻肟钠、头孢哌酮等），未考虑该类病可能是病毒或草兰氏阳性菌所致。而第三代头孢类的主要抗菌谱为革 兰氏阴性菌，应首选青霉素类，或第一代头孢，大环脂类或克林霉素即可。 另外，不熟悉头孢类抗菌素的药动学和药效学，以及其主要不良反应及禁忌等，易造成不安全隐患和医疗纠纷。（如眼外伤使用头孢泊肟引起眼底出血） 头孢类药物的不良反应与配伍禁忌 再则，不熟悉和了解生物富集理论，患者饮食等对实验检验结果的影响，从而误导使医生处方用药不合理和不安全。如喹诺酮类药物可致血糖紊乱，（已有发生低血糖致死的报道）所以，有糖尿病症状患者应慎用喹诺酮类药物；维生素C及碱性食物干扰尿糖和血糖的检验结果，出现假Ⅰ型等都会误导药物的选择。 3.3、药物联用（配伍）与用药安全 西药处方中复方化联合用药现象越来越普遍，国家制定每张处方不能超过5种药是很科学的。不合理用药表现为： （1）药理性拮抗（如抗生素中速效杀菌剂与速效抑菌剂联用）：琥乙红霉素+阿莫西林、氨苄西林；阿奇霉素+头孢氨苄、头孢呋辛、头孢唑林等。阿莫西林与头孢类均为β-内酰胺类杀菌类抗生素。 杀菌剂与抑菌剂的药理作用相对。但随着新的长效大环内脂类药物的研发，特别是十四环以上的大环内脂类药物的上市，也出现例外情况，如阿奇霉素与氨苄霉素的联用。 雷尼替丁+乳霉生、多酶片、地衣芽孢杆菌胶襄、多潘立酮等：雷尼替丁是H2受体结抗剂，抑制胃酸作用比大剂量抗胆药物更为安全。乳霉生等为活菌制剂，在胃肠内分解糖类而产生乳酸，使肠道内的酸度增高，从而抑制腐败菌，防止蛋白质发酵，常用于消化不良，雷尼替丁类药物降低酸度，乳霉生等是增加酸度，两者作用相互结抗。 另外，多潘立酮为胃肠促动力药，雷尼替丁为胃酸分泌抑制剂，主要用于胃、十二指肠溃疡，故在胃与十二指肠部停留时间越长越好。 各种抗菌药+活菌制剂。活菌制剂多为阳性菌，而与抗生素同用，可能被抗菌素杀灭而失去临床作用，使病情加重。 思密达+口服抗菌素。思密达为双八面蒙脱石，系由双四面体氧化硅单八面体氧化铝组成的多层结构[SigAL4O2(OH)4]，该物质具有极高的定位能力和吸附能力。经口服后覆盖胃肠道黏膜，增强黏膜屏障，清除致病菌、病毒、毒素等，扶植肠道正常菌群，减少胃肠道敏感性等作用，同服抗生素，可被思密达所包裹和吸附，随粪便排出体外。而且思密达在胃肠道形成保护膜，抗生素等其他药物无法被吸收而不能发挥有效作用。所以思密达不能和其他药物同时联用，且不宜多喝水。 红霉素、利君沙等+维生素C。维生素C为酸性药物。红霉素等大环内脂类抗生素，它们在碱性环境中抗菌作用最强，当PH值在5.5-8.8之间时，其抗菌作用随PH值增高而加强；PH值在3.2-3.5之间时，被大量分解破坏而失效。 庆大霉素+维生素C+维生素K，庆大霉素在PH值为8.5时抗菌作用比PH值为5时约强100倍，故与酸性药物合用时会降低疗效。而维生素C为酸性药物，PH值低于5，与庆大霉素合用时，因使肠内PH值降低而导致庆 大霉素疗效降低，所以两药不宜同时使用，尤其是庆大霉素在治疗泌尿系感染和消化道疾病时。临床上维生素C与维生素K合用现象习以为常，特别是在基层。维生素C具有较强的还原性，与维生素K合用可发生氧化还原反应而导致维生素K的疗效降低。维生素K具氧化性，而维生素C具极强的还原性，两者同时使用时疗效会降低甚至失效。 （2）不合理联用导致疗效降低及加重不良 反应。 环丙沙星+氨茶碱。环丙沙星是第三代喹诺酮类药物，与氨茶碱合用，环丙沙星可抑制肝脏微粒体药物代