后抗生素时代的抗菌选择知识讲解教材课程.ppt

后抗生素时代的抗菌治疗 ——优化抗生素治疗策略;背景：历史和现实 优化抗生素治疗策略 重症感染的抗菌治疗有争议的问题;背景：历史和现实;1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代;1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明 抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药 △1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药 △1970’末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其他 MDR-TB;信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”;现 实 ;NNIS（1992.1~2002.6）;历史和现实的启示 ;优化抗生素治疗策略内涵和目标 ;二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标 1、开发耐药快速检测和报告系统 2、开发能快速识别耐药倾向的系统 3、增加政策和操作程序的执行力度，特别是洗手、屏障隔离和环境控制的措施。 4、将耐药检测、预防和控制措施作为医院战略目标的一部分，为这些计划提供主要的资源。 5、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划。 ;控制耐药的两大目标;抗生素控制（监管）两大环节;优化抗生素应用，降低和预防耐药;降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施;优化抗生素治疗策略目标 ;已经提出或正在推广的策略 ;优化抗生素治疗策略De-escalation;一、 Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略 ;欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）（Intensive Care Med.1996） ;南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.1997) ;美国的研究（Kollef等）（Chest.1998） ;最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体 ;“猛???” ;“猛击”;“猛击”;2001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”改为“降阶梯策略” ;实施降阶梯治疗策略的时机？（De-Escalation Therapy） ;降阶梯治疗策略的临床意义 ;重症感染抗菌治疗策略有争议的问题 ;争议之一：“降阶梯”或“猛击”能否作为普遍原则或策略推广？ ;Dupon H(1999)报道 -322例术后肺炎，最初治疗不足占29%，病死率24.1%，足够但病死率17.4%（p0.05） Cohen Y（1999）报道 -4个ICU102例NP的研究，最初治疗足够组病死率56%，最初治疗不足后改用足够组病死率53%。 ;Paterson D认为： 抗菌治疗4种策略 1、开始窄谱抗生素，无效再改广谱； 2、开始广谱，以后缩窄抗菌谱； 3、抗生素轮换使用； 4、电脑辅助抗生素处方;传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。 临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。 强调： 1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。 2、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。; “猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即： 经验性治疗 目标治疗 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 指征：重症感染 高APACH评分 存在高危因素 ;轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物，可以避免药物选择的盲目和滥用。一线和二线区分重点是疗效和不良反应，也参考价格因素。不要理解为简单药物与高档药物的区分，也不要理解为“逐步升级”的用药思路！ ; 重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：“一步到位”！ ;这一策略是临床需要；是一种治疗策略！ ;争议之二:“降阶梯”治疗选择什么药物？ ;国内有研究为中国ESBLs主要是CTX-M型(60-100%),对CTX耐药,而头孢他啶依然敏感，认为“从理论上讲单纯CTX-M菌引起的感染，对CFD和CFP敏感，应该可以用后