护理文件书写规范及要求教材课程.ppt

护理文件书写规范及要求; 规范护理文件书写的重要性; 规范护理文件书写的重要性; 护理文件类别;护理文件书写应遵循以下原则; 护理文件书写应遵循以下原则; 护理文件书写应遵循以下原则; 护理文件书写应遵循以下原则; 护理文件书写要求; 护理文件书写要求; 护理文件书写要求; 护理文件书写要求; 护理文件书写要求; 一、 体温单;体温单;体温单;体温单 ;体温单 ; 体温单 ; 体温单; 体温单; 体温单; 体温单; 体温单; 体温单; 体温单; 体温单; 体温单; 二、医嘱单; 医嘱单; 三、入院病人护理评估单;入院病人护理评估单; 四、护理记录单;一、普通病区护理记录： 电子护理记录; 普通病区护理记录; 普通病区护理记录; 普通病区护理记录; 普通病区护理记录;普通病区护理记录单; 普通病区护理记录单; 普通病区护理记录单; 二、新生儿护理记录;新生儿护理记录说明;新生儿护理记录说明;新生儿护理记录说明;新生儿护理记录说明;新生儿护理记录说明;新生儿护理记录说明;新生儿护理记录说明; 三、手术护理清点记录;书写原则; 各种基本资料栏内的填写：;3、手术体位：以实际摆放体位填写。 4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。 5、局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。 6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。 7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写 ;8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“?”、负极片“□”、输液部分“△”、引流管“○”等）。 9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。）;10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术???皮肤情况未发生改变可写为“同前”。 11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。 12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。 ;13、手术用品的计数： （1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。 （2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。 （3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2⑥ （4）器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。 （5）空白栏必须用“∕”划掉。;14、将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。 15、植入物：放置植入物时，应注明名称、规格、部位及数量，并要求手术医生签字，将其合格证粘贴于相关栏内。 16、术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略叙述。 17、记录时间应为20XX年XX月XX日。;四、ICU护理记录 沿用我院现在的护理记录！;谢谢 聆听！