护理文书书写的基本要求教学教材.ppt

2015年护理工作总结;; 一、 护理文书书写制度; 一、 护理文书书写制度; 一、 护理文书书写制度; 一、 护理文书书写制度; 二、 护理文书书写的基本要求; 二、 护理文书书写的基本要求; 三、护理文书的类别及填写规范; 体温单; 体温单; 体温单;5、物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同-纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“患者护理记录单”中。如使用冰毯机体温单可不画体温，只记录在护理记录单中，体温单相应的时间在35°C以下用黑色笔写上冰毯机，一直到停冰毯机才需要画体温，并相应时间栏写上停冰毯机。 6、如体温低于35°C，则在35℃以下用黑笔写体温不升。 7、患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原体温上方用黑笔以 一小写英文字母v (verified)表示核。; ; 呼吸记录法; 下栏内容的填写; 下栏内容的填写;体温单补充要求： 1、入院当天不记录大便次数。 2、血压记录：一天1次、一天2次、一天2次以上的血压测量均要记录在体温单上，记录的数据为上午、下午常规时段所测血压。 3、出入量不足24小时不需要统计在体温单上，只记录在护理记录单中。 4、有手术通知单及进入手术室的手术才需在体温单上写“手术”。 ; 医嘱单; 医嘱单; 护理记录单;（五）常规护理如有执行单就不需记录在护理记录单上(如翻身、口腔护理、尿道 口护理、巡视等)。护理措施医嘱能体现的则不用在护理记录单上重复记录。 注:记录频率不需按护理级别进行记录，只有在患者发生病情变化或给病人提供治疗护理时才需记录。 注:每班护理组长下班前检查本组责任护士书写的护理记录质量，在(同一行) 责任护士签名后注明护理组长并用红色笔签名，如同一行无空位，在下一行责任护士签名的对应位置签名。 ; 护理记录单的???用要求;护理记录单的使用要求; 护理记录单的使用要求; 护理记录范围应包括下列情况：; 护理记录范围应包括下列情况：; 护理记录补充要求; 护理记录补充要求; 护理文书补充要求 ;护理文书补充要求;护理文书补充要求;1、护理病历与法律意识 护理病历资料应连续、完整、无涂改；在审阅纠纷事故病历时，即使护理活动中没有失误，由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中，可能会承担本不该承担的责任或不具有法律效应 将护理记录重新抄写、拆装、增减内容，破坏了护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中，也会承担本不该承担的责任 执行医嘱的速度、时间误差，是医疗纠纷的隐患之一。原则上本班的医嘱应本班的医嘱应完成，给药医嘱应尽快执行，即刻医嘱（st)一般要在医嘱开出后立即执行，并记录给药过程及效果 ; 护理病历与法律法规; 护理病历与法律法规; 护理病历与法律法规; 护理病历与法律法规; 护理病历与法律法规; 护理病历与法律法规; 护理病历排序;出院病历排序： 1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱 4、护理记录单 5、一次性医用卫生耗材 6、备查记录单 7、护理质控单;一、可复印的病历： 1、长期医嘱单 2、临时医嘱 3、护理记录 4、体温单;;;;