护理文书书写规范 文稿教材课程.ppt

 护理文书书写规范 西南医院肿瘤科 雷雨 主要内容 护理文书书写基本要求 护理文书管理规定 体温单 入院介绍、入院评估 医嘱记录单 长期医嘱执行单 护理记录单 医嘱本 病室报告本 护理文书书写基本要求 1 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容的一致性。 2 记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。使用通用的中文和医学术语。 3 书写中出现错字时，当用同色笔双划线在错字上并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 护理文书书写基本要求 4 上级护理人员有责任审查修改下级护理人员书写的文书，修改时，用红墨水笔，同时注明修改日期并签名，褒词原纪录清楚、可辨。 5 每次纪录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师/实习护士） 6 其他（蓝墨水、g、GS、GNS） 护理文书管理规定 1 确保护理文书的质量，实行三级责任制管理。 2 护士对护理文书负有提供准确、及时、完整、简明等合法性资料的责任。 3 护士长是护理文书管理的第一责任人。 4 护理文书的保存分为科内和病案室保存两部分。 体温单记录说明 1 体温单在计算机军卫1号系统上绘制。 2 每日下午录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏、呼吸次数。 3 体温按实际测量读数输入，肛温（篮圈）、口温（蓝点）手工绘制。 4 呼吸线下依次填写项目。（血压、大便次数、体重、尿量、输液量排出量、术后天数、空格） 体温单记录说明 5 体温单满页打印，打印出的体温单需手工补记信息。 6 在规定时间外测得的异常体温记录在相应的时间栏内。 7 任何有疑问的异常体温、脉搏、呼吸应重复测试，待肯定无误后记入并立即报告医生 入院介绍、评估 1 入院评估是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录、要求在本班内完成。 2 其他科室转入的病人仍需进行入院评估。 3 入院介绍在入院2小时内完成。 4 术前宣教在病人手术前完成 5 压疮风险和跌倒风险评估单 长期医嘱执行单 1 包括膳食单、服药单、注射单、输液单、治疗单等，是护士每次执行医嘱的依据。 2 执行单上的医嘱调整后重新打印，如变动较少，也可手工修改，处理后需每班进行查对。 3 输液单由前一日中班护士打印查对，做为输液卡。 护理记录单 1 一般患者护理记录单：根据医嘱记录体温、血压、尿量、出入量、血糖、瞳孔等。 心电监护患者至少每两小时记录一次。 2 危重护理记录单：详情记录生命体征、特殊治疗药物、出入量、皮肤、病情。病重患者至少4h记录一次，病危2h记录一次。尿量、出入量白班小结一次，夜班做24h总结。 3 护理记录应当体现相应专科的护理特点。 医嘱本 1 所有医嘱必须在计算机上下达，执行，一般不执行口头医嘱。紧急情况下应做到听、问、看、补。 2 医嘱分长期医嘱（有效期超过24h）和临时医嘱（有效期在24h内）。 3 医嘱包括时间、姓名、床号、护理常规级别、体位、饮食、药物、剂量和用法、治疗、检验和检查。 医嘱本 4 医生下达医嘱后，护士应查对无误后及时转抄、执行，打印出医嘱本后打蓝勾。 5 临时医嘱执行后应及时打铅笔勾，并签全名，需立即执行的医嘱应在15分钟内执行。 6 长期和临时医嘱应每班查对，护士查对后用红笔签全名。 7 医嘱本应保持整洁、完整、按月装订，保存3年，以备查考。 病室报告本 1 首页完整填写眉栏各项，无者写0.续页在“原有”一栏填写“续”。 2 书写顺序：减员（出院、转院、转科、死亡）、增员（入院、转入）、手术、分娩、危重、预手术、预特殊检查。 3 书写上述各项时均应报告病员床号、姓名、诊断、姓名下注明方式。入院患者还需报告主诉和入院时间。死亡患者报告死亡时间。手术患者报告手术名称和时间、麻醉名称、诊断。 护理计划单 1 特级护理需制定护理计划单。 2 护理计划应在医生下达医嘱后本班内制定。 3 护理计划单应及时修订，与病人病情变化与护理的效果保持一致，体现专科护理特点。 4 护理计划应包括措施、频率、起止时间、计划人等内容。计划实施情况以及实施后的效果及时记录在护理记录单上。 5 护士长对每位患者的护理计划进行评价并签名注明时间。  谢谢！