护理文书书写规范(包含电子护理文书)教材课程.ppt

护 理 文 书 书写规范 王进菊 ; ;要求归入病历的护理文书;规范护理文书书写的重要性;护理文书书写原则;护理文书书写的基本要求; 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如2014.1.10 16:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。; 护理文书应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。 护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名。;体温单书写内容及要求; 体温单书写内容包括： 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。;体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单； 电子体温单整体录入，省时省力； 异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为挑体温的依据。 每周需测录1次体重； 有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示标示！ ;手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数 手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”；电子体温单不会自动记录术后日期，需手动录入，直至14日。 住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”，次日为手术后第一日，填写“1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。 ;1、“体温/脉搏”栏的书写规范 在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科室不需要录“转出时间”，??转入时间”由转入科室填写，出院可不注明时间。 体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一致。; 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。 加测体温的录入：可按测体温的时间录入，生成体温单。;③≦ 35℃为体温不升，体温不升时，在下注释栏录入 “不升”，前后体温不相连！ ④体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。;⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。 电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。; “脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到体温单相应时间栏内。 ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。;②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率 相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ;③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表示体示温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 ;2、呼吸”栏的书写规范： （1）准确录入每次测得的呼吸值，电子体温单自动生成呼吸曲线； （2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。; 3 “大便次数”栏的书写规范： （1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。;4、 “血压”栏的书写规范： （1） 填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”，不要带单位。 （2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。BID和QDBP录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单上。 注意：新开的BID和Q