护理文书书写规范(方容)教学教材.ppt

 护理文书书写规范  垫江县人民医院护理部 方 容  电话;主要内容; ;规范护理文书书写的重要性;要求归入病历的护理文书;护理文书书写原则;护理文书书写的基本要求;护理文书书写的基本要求 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。如：午夜十二时为00:00；早上七时为07:00；中午十二时为12:00；下午五时为17:00 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理 护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用红色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨;护理文书书写内容包括; 体温单书写内容及要求;;体温单书写要求 眉栏：姓名、科室、床号、住院号、页码 表内：日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、随机指血糖、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等 *** 有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称;高热：采取降温措施30分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连 脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连 脉搏短绌时 录入同时间测量的脉搏和心率 相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心 率之间均用红线相连 脉搏与体温重叠时 蓝“×”表示体温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连 ; “大便次数”栏 记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示 人工肛门、大便失禁（10次或以上）者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次 “总入量、总出量、引流量”栏 记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量/引流量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写 总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量 ; “体重”栏 “体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写“卧床”;体温、脉搏、呼吸测量与记录要求 新入院或转科患者体温正常者：当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天） 住院患者无发热者：常规每日测量体温、脉搏、呼吸一次 手术患者：在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天 ; 体温＜38.5℃、≥37.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次直至体温持续正常三天后改为每日1次 体温≥38.5℃：每日测量体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后改为每日1次 重症患者、新生儿无发热者：日测体温至少四次,特殊情况遵医嘱 *** 测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量;;; 长期医嘱 医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。 ;临时医嘱： 医嘱有效时间在24小时以内，需在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行 我院要求是在15分钟内执行; 抢救时医嘱执行 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。 因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：xx” 。因护士“执行时间”也无法更改，