华法林的正确使用药学部用药教育说明讲解复习课程.pptxVIP

华法林的正确使用上海交通大学医学院附属新华医院药学部临床药师 李平主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用华法林药品的性状我院药房供应的华法林品规信谊制药 2.5mg 白片Orion 3mg 蓝片华法林—曾经的“毒药”“住手！我能再试试华法林吗？”Warfarin: Significant Problems for Rats!药理作用机制凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 活性 结合于磷脂表面对抗维生素K1.KO-reductase- warfarin 敏感2.K-reductase -warfarin 相对抵抗 华法林疗效的个体差异大Courtesy of Felix W. Frueh US FDA与华法林相互作用的食物和药物与华法林相互作用的食物和药物华法林的个体差异基因多态性已经商品化的CYP2C9和 VKORC1药物和食物不是禁忌证需要调整剂量和加强监测主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用初始剂量首次给药后2-7天出现抗凝作用建议中国人的初始剂量为1-3mg不建议给负荷剂量不需要迅速抗凝时，小剂量开始逐渐调整通常在2-4周达到目标范围下列情况初始剂量应该适当降低门诊使用，监测不方便老年和具有出血危险患者剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。华法林的剂量调整患者长期服用华法林（3mg/天），剂量和INR稳定（每月一次），目标INR为2.0-3.0。最近3次连续测定的INR为2.1 1.8 2.5是否需要调整剂量？华法林的剂量调整患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调整药量？华法林的剂量调整患者初始华法林剂量为2.5mg/天，用药1周后测定INR为1.7，如何调药？华法林剂量调整必须小剂量，慢慢调，需严格遵医嘱，切忌随意大幅度加减量一般调整幅度加减 1/4片(25%)，一周后能观察疗效。主要内容一、华法林是什么样的药物？二、哪些因素影响华法林药效?三、如何选择华法林的剂量？四、如何监测华法林？五、哪些患者需要华法林？六、特殊情况的使用抗凝强度的监测INR = [ 病人PT值（积）/正常PT均值（积） ] ISI经过ISI校正后，不同实验室的结果可比ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。INR最佳范围抗凝出血治疗窗临床事件INR ↓药物↑药物2.0 to 3.0华法林的监测频率ACCP华法林治疗和管理指南临床情况INR检测频率在INR达到治疗范围2天内1次/天 之后的2周内1次/2天 如果INR值持续稳定1次/2周 或 1次/4周 如果需要调节剂量时仍需重新密切监测INR 长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒根据实际情况决定检测频率 华法林严重出血的发生率严重出血发生率（%每年）平均 每年1.2%华法林的禁忌证下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病如何处理出血？较轻出血:如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/ 8。明显出血：如鼻衄、血尿可停用华法林1一2天。严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。INR 5 9 20严重出血/严重过量 停用1-2次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg停用VK1 3-5mg 静脉VK1（10mg）新鲜血浆或浓缩凝血酶原VK1/12小时减量或停用一次*出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药#急诊手术或拔牙，快速逆转 IN