二级综合医院评审标准解读幻灯片.ppt

四、等级医院创建 等级医院创建程序 主要经过和流程 成立组织---制定计划---宣传发动---分解指标---明确责任（签订责任书）---举办培训班---科室第一次摸底自查、汇总、评分---针对缺陷进行创建---五大组第二次检查---汇总评分---重点攻关创建---全院模拟自查、汇总、评分---填写申报书---向当地卫生主管部门汇报---向市卫生局递交申报书---做好检查前的准备工作---评审---反馈意见---整改意见---报省卫生厅---卫生厅复核---审批 第一阶段：前期工作之一：成立组织 医院成立领导组 人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长 职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审 成立医院创建办公室 人员组成3—5人，其中脱产2—3人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人 职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等 成立五个工作组 医院管理组（综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风）、临床组（外科组和内科组）、护理组、医院感染组、医技组 每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人3-5人组成，设秘书1人 五个工作组职责 熟悉并组织落实本组有关指标 协调本组与其他工作组之间的工作 组织并参与院内自查 配合卫生局五个检查组的检查 科室成立工作小组 成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人 主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标 主要文字资料编写组 医院管理制度 各级各类工作人员岗位职责 诊疗常规（临床、护理、医技） 诊疗技术规范 申报书 汇报材料 第一阶段：前期工作之二：宣传发动 掌握标准 方法和措施 医院召开动员大会 举办培训班和学习班 编制宣传册，医院简报 外出参观学习，跟随别的医院检查 利用当地媒体，及时报道有关情况 第一阶段：前期工作之三：制定计划 分步实施 宣传发动阶段:1个月 ; 分解指标阶段:1月 第一次院内自查:2周;整改创建:2—3个月 第二次院内自查:1周:整改创建:2—3个月 第三次院内自查:1周;整改创建:2--3个月 迎接检查阶段：1—2个月 第一阶段：前期工作之四：指标分解 责任到人 指标分解办法 首先分成4块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标 将4大块指标按照五个工作组的分工，进一步分解到各工作组，将分解到工作组的指标再进一步分解落实到科室 部分共同指标应重复分解到多个部门 医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒存三甲办 各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的文字材料应存放于各组，也可复印 各科室的指标应有分别的目录，并建立资料盒 责任到组，责任到科，责任到人 签定责任书，奖罚分明 第二阶段：创建阶段 第一次自查 设置统一的自查表，逐项填写 初步建立科室的资料盒 重点在于找出本科室存在的不足，并提出需要医院解决的问题 指定整改措施 第一次自查表 ———科室第一阶段自查登记表 1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标-----项 3。现已达标——项，其目录： 4。目前尚未达标——项，其目录： 5。未能达标的原因： 6。需要医院解决的问题： 7。其他意见： 科室负责人： 年月日 第一次整改创建的要点 三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表格统计全院能达标的项目和不能达标的项目，第一次院内评分 统计全院需要医院解决的问题，提交院长办公会讨论解决办法，并以书面形式通知相应科室作好配合 协调科室提出的交叉指标和共同指标 第二次自查 以各工作组为主进行检查 根据各科室自查表，重点检查已落实的指标是否真的落实，未落实的指标经过一段时间创建后有无改进和落实 编制各组检查登记表 积累各组资料并编号 第二次自查表 ------组检查登记表 1。本组共有指标-----项，分值——分 2。现已达标——项，其目录： 3。目前尚未达标——项，其目录： 4。目前得分——分，失分——分 5。未能达标的原因： 6。需要医院解决的问题： 7。其他意见： ———————————————— 负责人： 年月日 第二次整改措施 三甲办统计全院未能达标的项目 医院召开领导组会议分析形式和未能达标的原因，组织联合攻关 制定进一步整改篡改建的措施 向有关政府部门汇报，争取支持 初步确定重点专科和样板科室 第三次医院自查要点 以医院领导组牵头组织，也可申请预评审 以各工作组为检查单位 按照三甲指标进