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第六章 社会医疗保险费用偿付方式 学习要点 掌握社会医疗保险费用偿付的概念、特征、原则、作用、分类及费用偿付主体； 掌握社会医疗保险医疗服务需方和功放的主要偿付方式、优缺点及运用时应注意的问题； 了解国内外社会医疗保险医疗服务供方补偿方式的发展趋势； 关键词：社会与医疗保险费用偿付、医疗服务需方支付方式-（起付线；按比例分担；封顶线；混合支付）、医疗服务供方支付方式-（按服务项目付费；按服务单元付费；按病种付费；按费用分类付费；按人头付费；总额预算制；按以资源为基础的相对价值标准偿付；按资源利用III组偿付） 第一节 社会医疗保险费用偿付概述 一、社会医疗保险费用偿付的概念： 社会医疗保险费用偿付，也称为医疗保险费用支付或结算。它是指由医疗保险组织（机构）按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。 二、社会医疗保险费用偿付的特点： 社会医疗保险费用偿付具有复杂多样性； 社会医疗保险的偿付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供着连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带； 社会医疗保险机构与定点医疗机构的费用偿付关系是一种法律关系； 社会医疗费用的偿付是有限量的。 三、社会医疗保险费用偿付的基本原则： 以收定支，收支平衡原则； 权力与义务对等原则； 按时、足额、合理偿付原则。 四、社会医疗保险费用偿付的作用： 经济补偿； 控制社会医疗保险费用支出； 调节医疗服务供需双方的行为； 影响卫生资源的配置与利用； 体现社会医疗保险的政策取向；（???） 社会医疗保险的偿付范围和偿付水平能体现出医疗保险的政策取向是“风险保险型”-保大放小，还是“保健福利型”-保大又保小。 社会医疗保险的偿付范围和偿付水平还能反映医疗保险的政策取向是“计划型” （采用约束性较强的预付制，如总额预算和按人头付费，其偿付标准由国家或保险机构统一定价）或是“市场型” （采用按服务付费的后付制方式，其偿付标准由供方和支付方根据市场情况自由定价）。 五、社会医疗保险费用偿付方式的分类： 1. 按偿付主体分类 分离式： 医疗保险机构与医疗服务提供者享福独立，医疗保险机构负责医疗费用的筹集与偿付，医疗服务提供者负责为参保者提供医疗服务。 一体化方式： 医疗保险机构与医疗服务提供者联合成一体，既负责医疗费用的筹集与偿付，又为参保者提供医疗服务。 医疗保险一体化的优点： 医院的设施和服务与医疗成本紧密相连； 降低医疗服务的成本； 加强预防保健服务，积极开展健康教育项目； 控制药品过度消费。 2. 按偿付对象分类： 直接付费型和间接付费型。 3. 按偿付内容分类： 一类是对医生进行偿付；另一类是对医疗服务进行偿付。 4. 按偿付水平分类： 全额偿付和部分偿付。 5. 按偿付时间分类：（???） 预付制 预付制是指在医疗行为发生以前，由医疗保险机构按某种标准（如服务的人群数、医院的服务量，包括门诊人次、住院人次与费用等）与定点医疗机构协商确定支付该定点医疗机构的年度医疗费用总预算。 1）总额预算制。有医疗保险机构确定，或者由医疗保险机构与医疗机构共同协商确定各类医疗机构的年度预算总额。 2）按服务单元付费或按标准定额付费。 3）按疾病诊断分类定额预付制/按病种费用标准偿付费用。 4）按人头付费。即按医疗机构服务的摁扣数量偿付费用。 后付制 后付制是目前大多数国家实用的一种费用偿付方式，医疗保险机构根据实现与定点医疗机构签订的定点协议，按一定的偿付方式和考核指标，在医疗行为发生之后结付医疗费用。 一般采用按月偿付结合年终总结算办法。 六、社会医疗保险费用偿付主体： 1. 社会医疗保险费用偿付主体的发展： 2. 社会医疗保险费用偿付主体的模式： 集中统一的偿付主体模式 集中统一的偿付主体模式是指在一个国家或地区，社会医疗保险基金通过统一的社会医疗保险计划流向医疗服务提供者，即社会医疗保险基金集中于单一付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。 由政府资助的全民健康保险国家多采用这种偿付模式。如，英国和加拿大。 比较集中的准统一偿付主题模式： 比较集中的准统一偿付主题模式是指社会医疗保险基金通过多渠道筹集，最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。 实行该模式的国家主要是实施全民社会医疗保险的国家。如，德国、法国、荷兰等。 分散独立的偿付主体模式： 分散独立的偿付主体模式是指在公、私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付社会医疗保险费用。 实行该模式的国家以美国为代表。 第二节 社会医疗保险医疗服务需方偿付方式 （???） 起付线法： 起付线法又称为扣除法，指被保险人发生医疗费