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解读患者安全目标 人非圣贤孰能无过 To Err is human. Institute of Medicine. To err is human: building a safer health system [M]. Washington, DC: National Academy Press, 2000. 预防医疗错误唯一最大的障碍是“惩罚犯错误的人” The single greatest impediment to error prevention in the medical industry is “that we punish people for making mistakes.” Dr. Lucian Leape Professor, Harvard School of Public Health Testimony before Congress on Health Care Quality Improvement * “瑞士奶酪”模型Adverse events involve a succession of different failures at different levels of the system Hazards Losses DEFENCES, BARRIERS AND SAFEGUARDS James Reason 1997 * 85/15 法则 ≥85%工作流程问题与出错的系统有关 ≤15%流程问题为员工可控或与个体行为有关 容易犯错是人的天性 我们不能改变人的天性 我们能够改变人们工作的系统 * 行为范围 蓄意破坏 药物滥用 鲁莽违规,等 系统导致的违规 “诚实的”错误 系统导致的错误,等 有罪 Culpable 无可责备 Blameless 10% 90% Engineering a safe culture QuIC Report to the President: Doing What Counts For Patient Safety (2000) * 共10个重点目标和43项主要措施： 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱 建立临床实验室“危急值”报告制度 中国医院协会患者安全目标（2009-2010） * 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 严格执行手部卫生,落实医院感染控制的基本要求 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 主动报告医疗安全(不良)事件 鼓励患者参与医疗安全 中国医院协会患者安全目标（2009-2010） * 准确识别患者身份 使用2种以上身份识别方法 姓名、ID号、生日 在给药、执行所有诊疗活动前或转运等环节 确认患者身份识别信息 消除身份识别错误相关的输血错误 实行双人核对 由2名具备资质的医护人员实施 * 落实输血查对制度 抽血前，认真核对《临床输血申请单》，患者姓名、性别、年龄、ID号、科室/门急诊、床号、血型 抽血时必须有两名医护人员在场，双人核对无误后执行。一次只能采集一名患者的血样 抽血后须将试管条形码撕下粘贴于《临床输血申请单》上，并在试管上贴标签，注明患者姓名、血型、ID号及科室，字迹须清晰以便核对，标签粘贴牢固以防脱落 …… * 用药安全 限制高浓度电解质取用 预防形似/音似药物错误 在注射器、容器上贴标签 减少抗凝药物治疗可能导致的伤害 入院、转科（院）、出院时详查病人服药情况 输液配置中心 安全纸塑药袋单顿包装 * 10%氯化钙外渗 化疗药物艾达生外渗 * 有效沟通 复述所有口头医嘱以及危急检验结果 及时报告危急值 规范缩写、缩略词、符号书写 规范交接班 * 严防手术患者、部位及术式错误 术前核对程序 正确的患者 正确的部位 正确的术式 手术/操作部位标记 操作前暂停（TIME OUT） 除手术室外，任何可能需要知情同意和/或高危操作也需要“暂停” National Time Out Day - June 16, 2010 The Joint Commission World Health Organization Association of periOperative Registered Nurses (AORN) * 手卫生5个时刻 1.接触病人前 2.清洁/无菌操作前 3.体液暴露风险后 4.接触病人后 5.接触病人周围环境后 WHO * 降低院内感染风险 遵循手卫生指引 实施循证实践预防多重耐药菌（MDRO）引起的院内感染 实施循证实践预防中心静脉导管相关血流感染、手术部位感染、呼吸机相关肺炎及导管相关尿路感染 对病人进行预防感染教育 * 预防跌倒(1) 评估危险因素：跌倒