获得性衰弱.doc

ICU获得性衰弱的研究进展 【关键词】ICU获得性衰弱；综述文献 【Keywords】ICU-acquired weakness; Review literature 对于ICU危重患者，不仅仅要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量。由神经肌肉功能紊乱导致的ICU获得性衰弱（ICU-AW）是重症患者的并发症。研究[1-3]表明，28%的ICU-AW患者出现四肢偏瘫或截瘫，甚至在功能完全恢复后仍出现不同程度的肌肉萎缩和周围神经病变，不仅影响生活质量，而且增加社会负担。 1 有关概念及其流行病学 1.1有关概念 1993年，Ramsay[4]即提出ICU-AW的概念，其临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩,常出现在无明确原因的非特异性炎症的重症患者中[5]。ICU-AW的实质是神经肌肉功能障碍，包括危重症多神经病（CIP）﹑危重症肌病(CIM)及两者共存的危重症多神经肌病（CINM），但同时它的范畴又更广[6]。危重病多神经病﹑危重病肌病﹑危重病多神经肌病是有电生理学和（或）组织学证据的ICU-AW[6]。 1.2流行病学 随着医疗技术的不断发展，重症患者的存活率得到极大提高，同时ICU-AW的发病率也相应上升，主要原因为大约10%的重症患者需要机械通气，而ICU-AW主要出现于机械通气时间至少是5-7d的患者中[7-8]。Leijten[9]以电生理学异常确诊ICU-AW，发现在机械通气时间7d的患者中CIM和CIP的发病率为58%。De Jonghe[10]认为25%机械通气时间7d的患者出现典型的ICU-AW。研究[11-12]还发现，脓毒症患者ICU-AW的发病率更高，为50%-100%。 2 危险因素 2.1制动 Griffiths[13]认为，制动可能是发生ICU-AW的重要危险因素。肌肉衰弱主要是由于活动受限导致蛋白质分解比例大于合成比例，引起肌肉功能丧失[13]。对于严格卧床的健康成人而言，肌力每天降低1%[14]。而采用机械通气、镇静剂、止痛剂的重症患者一般处于完全或近乎完全的制动状态，各种生理机能和营养状况均较差，严重影响肌蛋白的合成与分解平衡，更易出现肌肉衰弱。 2.2高血糖 2001年，Van den等[15]采用大型前瞻性随机对照试验，比较通过注射胰岛素严格控制血糖与传统胰岛素疗法，对ICU患者死亡率和继发结果（如出现重症神经肌肉病）的影响。首次发现严格的胰岛素治疗能够显著降低CINM的发生率，这可能是由于胰岛素的神经保护作用和抗炎作用降低了高血糖的毒性作用[8]。 2.3多器官功能衰竭 多器官功能衰竭患者通常病情危重，而病情越严重，出现ICU-AW的危险性就越高[5]。研究[10,16-17]证实，长期多器官功能衰竭与ICU获得性神经肌病有很大关系，是其独立危险因素。CINM可能是多器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能，肾功能，肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭 [8]。 2.4全身性炎症 全身性炎症是机体对多种病变的反应。回顾性和前瞻性研究[10,17]均显示，全身性感染与ICU-AW有关，结合临床检查及电生理学研究证明全身性感染是CINM的单独危险因素。缺血和炎症介质在全身性感染中发挥重要作用。最初可能是低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应情况，此后的病理过程与炎症介质的释放有关，炎症介质可增加毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变[18]。 2.5药物治疗 2.5.1皮质类固醇 皮质类固醇是治疗重症患者的重要手段，但对周围神经肌肉有副作用，与ICU-AW之间存在显著的相关性[8,19-21]。研究报道，使用皮质类固醇的患者ICU-AW的发病率增加[22]。动物实验发现，皮质类固醇可通过三种机制造成粗肌丝缺失、选择性肌肉萎缩和肌肉兴奋性消失[5,23]：①改变肌纤维的电兴奋性，使钠通道失活，降低肌纤维对刺激的反应性；②诱导粗肌丝缺失，降低肌纤维的收缩能力；③抑制肌蛋白合成，增加分解代谢率，导致肌力下降。 2.5.2神经肌肉阻滞剂 研究[24]发现，ICU-AW在给予大剂量神经肌肉阻滞剂的患者中更为常见。多个研究[5]也证实，神经肌肉阻滞剂是ICU-AW的危险因素，但不是独立预测因素。其对神经肌肉的破坏机制包括：①药物性去神经支配导致肌肉萎缩；②肌肉松弛药和活性代谢物的持续作用；③这些药物与氨基糖苷类或皮质类固醇联合使用时损害运动终板[25]。 3 诊断方法 ICU-AW的诊断方法主要包括临床评估、电生理学研究、神经肌肉组织的形态学分析 [9]。目前尚无诊断的金标准，有关个体特征或实验结果的敏感性和特异性也较少知道[9]。 3.1临床评估 临床评估是在对患者药物治疗史、神经肌肉病史及家族史进行回顾的基础上，用恰当的手段检查肌力，不能明确