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医院感染管理 工作手册 年 度 单 位 科 室 医院（科室）感染管理委员会（组）成员 主任委员 （组 长） 副主任委员 （ 副组长 ） 成 员 医院感染管理工作手册目录 1、医院感染管理工作要求 2、年度工作计划 3、年度工作总结 4、每月工作计划及完成情况 5、每月检查记录 6、会议记录 7、紫外线检查 8、医疗废弃物登记 9、各类监测记录单粘贴 10、院内（科室）业务培训记录 11、医院感染管理小组成员外出参加（学习）培训登记 医院感染管理工作要求 根据《医院感染管理办法》，必须建立医院感染管理组织，其中100张以上床位医院建立医院感染管理委员会，100张以下的医院建立医院感染管理领导小组，其中临床科室还应成立以科主任为组长，护士长为副组长，监控医生和监控护士为成员的医院感染管理小组。 一、医院感染管理委员会（组）成员 主任委员（组长）：院长或分管副院长 副主任委员（副组长）：分管副院长、感染管理科科长 成 员： 各相关科室主任 二、医院感染管理委员会（组）职责 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6.建立会议制度，每半年召开一次，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出 合理使用抗菌药物的指导意见。 8.其他有关医院感染管理的重要事宜。 三、临床科室医院感染管理小组职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。科室感染管理工作应认真记录，每季度上交工作手册。 2.各科感染管理小组人员应督促本科医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离等预防控制医院感染的措施、制度。每季召开会议一次，总结本科室感染病例监测、消毒隔离落实及抗生素使用、医疗废物管理、职业安全防护等情况，并作记录。 3.监控医师对本科疑似或确诊医院感染病例，督促经治医生进行相应病原学检查，及其它必要的检查，以明确诊断，及时治疗。确诊为医院感染的散发病例经治医生应及时填写医院感染登记表，交监控医师。 4.发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，监控医生必须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。 5.护士长及监控护士应确保科室各项消毒灭菌措施有效落实，对使用的消毒液、紫外灯等进行抽测，按时进行空气、物表菌落等相关监测，并登记记录。对本科抗生素使用情况进行监督、填报。 6.组织和参加有关医院感染的培训学习，每年1—2次业务培训，不断提高业务水平和管理水平。教育医务人员做好标准预防和自我防护，预防外源性医院感染、各种传染病、锐器刺伤的发生。如工作中发生锐器刺伤，按规定上报处理并做好记录。 9.遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组必须按全院统一规定开展工作。 10.监控人员做好保洁员、病人及家属卫生宣教及管理，有记录。 年度工作计划 年度工作总结 月份工作计划 月 工 作 计 划 调 整 计 划 月份工作完成情况 会议记录 主持人 时间 记录人 地点 参加人员 会议内容： 每月检查记录 时间 参加人员 检查记录 存在问题 改进措施 紫外线监测检查记录 时间 灯管位置 清洁度 强度 处理 医疗废弃物登记 月份 重 量(Kg) 感染性 损伤性 病理性 药物性 化学性 合计 监管人 一月 二月