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高危患者调脂治疗策略 何为高危患者？ 调脂治疗--LDL-C证据最充分！ TC / LDL-C: 流行病学证据： CTT： TC 水平下降10%，冠心病减少20%，1∶2规律 LDL-C每降低1mmol/L，冠心病事件降低20%- 40% HDL-C 流行病学证据： 升高HDL-C降低心血管事件危险的证据还不充分 TG：证据不足 降脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平 常见高危人群的特点：事件复发率高 在我国，58%的冠心病患者因事件再发“二进宫” ACS发病后 斑块不稳定会持续一段时间 胆固醇水平处于应激状态的降低 事件在短期内复发率高 糖尿病+冠心病（或卒中等心脑血管病） 7年再发心肌梗死风险45% 冠心病患者52.9%伴有糖尿病 高复发率源于高危患者常有多个不稳定斑块 LDL-C沉积是斑块进展，继而导致事件的重要病因 高危患者时刻面临危险，应考虑强化他汀治疗 the Lower, the Better? LDL-C降低幅度与他汀获益密切相关 A New Wave of Evidence from Clinical Trials：强化降脂已成趋势－－获益更多 荟萃分析显示：LDL-C100mg/dl，逆转斑块更显著 How Low？－－物种进化提示，LDL-C可以更低 他汀研究证实：LDL-C降得更低一些，获益更大 PROVE-IT, TNT, IDEAL得到了一致结果：IDEAL Cholesterol, Lower is Better! 他汀治疗应使LDL-C水平降低30-40%，一般认为LDL-C水平降幅越大，疗效越好 有更积极降低LDL-C是安全的： 非心血管死亡未增加，包括癌症 未增加脑出血，显著降低缺血性卒中 肌溶解未增加 肝酶升高增加，但 1% 他汀降LDL-C幅度比较 the Longer, the Better? 强化他汀治疗：时间越长，获益越大 高危患者中，他汀治疗时间决定了获益程度 How long?－－从作用机制考虑，他汀获益是一个持续的过程 the Sooner, the Better? ACS患者近期死亡风险高 MIRACL，研究设计填补治疗空白－－发生事件后即刻给予他汀治疗是否获益？ MIRACL:阿托伐他汀强化治疗减少ACS后早期事件 How Soon? －－从ARMYDA系列研究看围手术期管理 ARMYDA-ACS: ACC 2007公布－－继续丰富围手术期的他汀治疗策略 ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著降低主要心脏不良事件风险 ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著降低PCI术后心肌梗死发生 ARMYDA-1:阿托伐他汀可显著减少PCI术后心肌损伤 ARMYDA-3:阿托伐他汀是否可降低心脏手术后发生房颤的风险？ ARMYDA-3:阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险 他汀的早期获益与降脂外作用有关 阿托伐他汀更强降CRP可能是更早获益的原因 总结：高危患者他汀干预策略 Early 早治疗，早获益！ Lower 低治疗，多获益！ Stronger 强化治疗，更多获益！ Longer 长期治疗，持续获益！ 强化他汀治疗—心血管疾病防治的潮流变化 （2004新英格兰医学杂志述评） P=0.003 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461. 术后时间（天） 阿托伐他汀 安慰剂 1 2 3 7 14 21 30 0 20 40 60 80 100 无房颤生存（％） 65% 43% 2.5（1.2-5.0） 0.02 3.9（1.1-14） 0.039 1.2（0.50-2.7） 0.74 1.6（0.21-12.7） 0.65 2.6（1.1-6.0） 0.023 1.6（0.73-3.3） 0.26 0.19（0.08-0.44） 0.0001 1.4（0.59-3.2） 0.46 2.4（0.9-6.0） 0.08 0.39（0.18-0.85） 0.017 2.0（1.2-7.0） 0.01 0.10（0.02-0.75） ＜0.0001 Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461. 0 0.5 1 2 3 4 5 术后房颤的比值比 年龄65岁 高血压 糖尿病 慢性心力衰竭 主动脉粥样硬化 左房扩大 Β受体阻滞剂 正性肌力药 双腔插管 阿托伐他汀 CRP166mg/L 阿托伐他汀＋β受体阻滞剂 OR(95%CI) P值 A