医院感染控制管理护理质量kpi考核标准..docVIP

福建省人民医院感染控制管理护理质量考核标准（1） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 实得分 制度 人 员 管 理 30% 健全医院感染管 理制度，定期组织培 训考核 4 1、查看制度是否齐全 2、查看培训及考核记录 3、提问1-2名护士院感相关知识 （1）制度及资料不齐全 1 （2）无定期组织培训考核，参加人员无签字 1 （3）护士院感相关知识不熟悉 1 （4）护士院感相关知识不知晓 1 2、严格执行无菌技术操作规范 11 1、现场查看一名护士加药、注射是否规范 2、查看抗菌药、化疗药是否现配现用 3、查看抽出、开启的药液及治疗巾等是否注明时间，有无过期 （1）加药、注射不规范 1 （2）操作跨越无菌区 1 （3）溶媒无注明开启时间 1 （4）溶媒开启大于4小时 1 （5）抽取的药液无注明时间 1 （6）抽取的药液大于2小时 1 （7）稀释的肝素钠液体无注明时间 1 （8）稀释的肝素钠液体大于4小时 1 （9）抗菌药、化疗药未现配现用 1 （10）治疗巾无注明使用时间 1 （11）治疗巾使用大于4小时 1 3、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》 9 1、现场查看洗手设施是否齐全 2、现场查看一名