医院感染管理手术室质量kpi考核标准..docVIP

检查月份： 检查人： 科室： 项目 考核内容 分值 考核方法 检查结果 扣分 组织 管理 1、健全医院感染管理文档。 10 1、一项不健全扣1分 2、科室医院感染管理小组成员职责明确。 2、一人职责不明确扣1分 3、院感小组每季度组织院感知识培训，有培训记录及考核。 3、无培训、考核记录扣2分 手 卫 生 4、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。洗手池清洁、明亮。 10 4、检查发现一项不齐全，洗手池不清洁，一处扣1分 5、六步洗手法、 手卫生知晓率，手卫生五个时刻，外科洗法正确 5、外科洗手不正确、回答不正确各扣1分，手卫生不倒位、外科手卫生监测不合格，每一项扣2分/人次。 职业 防护 6、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。暴露不报告 5 6、考核不合格扣1分防护不到位发一项不符合扣1分 7、在诊疗和护理过程中，按照病情需要，做好标准预防工作，发生职业暴露时及时报告、正确处理暴露伤口。 7、未按职业防护要求造成职业暴露扣1分 无菌技术、消毒 与隔离 8、按无菌包管理要求进行管理和使用，无过期包，潮湿、霉变包。 35 8、检查发现有过期、潮湿、霉变一项不合格，一次扣5分 9、严格无菌技术操作，一次性医疗用品不得重复使用、静脉配药一人一针一用、消毒，