护理文件书写规范王敏.ppt

高热（39.5） 护理措施：即针对病人所做的实际护理活动 体温测量由每日两次改为每4小时一次 给予温水擦浴一次 头枕冰袋 肛塞消炎痛栓等 举例 原则上只要有护理措施就该有护理效果评价 给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已安静入睡 吸痰后，R16次/分，氧饱和度100％ 患者主诉头痛好转 记录内容 患者科别、姓名、性别、年龄、住院号（或病 案号）、手术日期、手术名称 、输血情况、术 中所用器械和辅料数量的清点核对、手术器械 护士和巡回护士签名等 手术清点记录单 巡回护士对手术患者手术中护理情况及所用器械、敷料的记录 要求 填写手术器械、辅料等数量时必须用数字，不得 用“√”表示 各种手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条 码可贴在清点记录单背面 手术清点记录应当在手术结束后及时完成，由手 术器械护士和巡回护士签名 病区交班报告 定义 病区交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病区的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面了解病区患者的情况、明确需继续观察的问题和实施的护理措施 书写内容 出院、转出、死亡患者 出院者写明病情结果、离开时间；转出者注明转往何院、何科；死亡者简明扼要记录抢救过程及死亡时间 新人院及转入患者 应写明入院(转入)的原因、时间、主