郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动kpi考核评价细则..doc

附件 郑州市一级医院“三好一满意”暨 “医疗质量万里行”活动考核评价细则 二〇一二年十二月 郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分） 1. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分） 1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分 1.2首诊负责制（10分） 抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。 1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院3～10天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师、（副）主任医师查房记录与住院医师首次病程记录内容相同或基本相同，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、（副）主任医师查房少于1次，发现1次扣1分 郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分） 1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2012年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分 1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。 1.6会诊制度（10分）：抽查2个病区急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每例扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分 郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位 （100分） 1.7术前讨论制度（10分）： 查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分 1.8死亡病例讨论制度（10分）： （1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅2012年（如无向前追溯）死亡病例各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分 （2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分 1.9交接班制度（10分）： 查阅1个病区早交班情况：早交班无科主任参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣2分；医护交班内容不符的，每例扣1分 抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录项目填写不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、缺交、接班医师签名），每项扣1分。 郑州市一级医院“三好一满意”暨“医疗质量万里行”活动考核评价细则 重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 2.开展