ARDS指南精品详解.ppt

* 由于无创通气不建立有创人工气道，其相对于有创通气的优点为：呼吸机相关肺炎等与机械通气相关的严重并发症明显减少；患者易于接受；上、停呼吸机调节余地大。而相对于有创通气的不足为：无法提供有效的气道管理，主要涉及气道分泌物引流和防止误吸两个问题；并且对危重患者不能确保通气支持水平。临床工作中，患者是否需要有创人工气道的保护与支持是决定无创通气取舍的关键因素。 VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和避免气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现A点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状, 压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值. 然后观察B点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力、潮气量等参数. VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现A点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状, 压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值. 然后观察B点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力、潮气量等参数. 解 读 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。 肺复张手法的效应受多种因素影响。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS。 推荐意见9 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情 况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O 来确定PEEP。 （推荐级别：C级） 中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006） 解 读 应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。 荟萃分析显示：PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时明显改善生存率。 以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。 静态P-V曲线高、位转折点 VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和避免气压伤或高容积伤 压力 cmH2O 推荐意见10 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 （推荐级别：C级）  自主呼吸 VS 机械通气 VT V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . V A /Q . . VT Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology 1974; 41:242-255 自主呼吸 控制机械通气 解 读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 推荐意见11 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。 （推荐级别：B级） 解 读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高54度以上），VAP的患病率分别为34%和8%。 推荐意见12 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 （推荐级别：D级）  镇静、镇痛与肌松 合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。 机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。 中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006） 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率， 并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量， 以预防膈肌功能不全和VAP的发生。 镇静、镇痛与肌松 中华医学会.AIL/ARDS诊