深静脉置管术课件篇.pptx

血液透析用深静脉置管摘要原理解剖结构适应症穿刺方法技术要点及优缺点各类并发症及防治插管基本原理Seldinger法： 1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。 优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小，输液速度快。原理解剖结构适应症穿刺方法技术要点及优缺点各类并发症及防治上腔静脉系概况头颈部V血颈内V胸前区、肩胛区、上肢V血锁骨下V头臂V胸部的V血奇V上腔V右心房组成：上腔静脉及其属支收纳：上半身（头颈部、上肢、胸部）静脉血颞浅静脉面静脉耳后静脉耳后静脉面总静脉颈前静脉颈内静脉颈外静脉头颈部静脉回流概况下腔静脉系概况组成：下腔静脉及其属支收纳：下半身静脉血（腹部、盆部、会阴、下肢）腹部V血肝V、肾V 、腰V等盆部和会阴V血髂内V髂总V下腔V下肢V血股V髂外V第三军医大学 Li zhen-qiang 05,5,10 股静脉原理解剖结构适应症穿刺方法技术要点及优缺点各类并发症及防治适应症监测中心静脉压静脉输液、给药静脉高营养疗法插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管血液净化疗法原理解剖结构适应症穿刺方法技术要点及优缺点各类并发症及防治颈内静脉中路穿刺法穿刺方法：胸锁乳突肌汇合处的顶点处，针与皮肤的角度为30°—45°，针对同侧乳头或胸锁乳突肌锁骨头内侧端。进针约3cm。其它方法：前路、后路股静脉穿刺法穿刺方法：在腹股沟与股动脉相交点下方1cm~2cm，于动脉内侧0.3cm处刺入，与皮肤呈30°~40°、与腹股沟韧带内侧半下缘呈81.7°进针，深度3cm左右即可进入静脉静脉优点缺点颈内静脉1、可压迫止血2、直接置管到上腔静脉（直路） 3、气胸发生率较少1、颈动脉穿刺风险（前路中路后路 ）2、解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人3、变异较多4、穿刺体位要求高，病人常感到不适 锁 骨 下 静 脉1、即使在肥胖病人，解剖标志也明显，成功率高2、体位要求低，病人相对舒适，颈部上肢活动自如3、操作方便，易于固定4、位置固定，不易移位5、患者不能平卧时可穿刺 1、出血难以通过压迫来控制2、气胸发生率高3、导管进入颈内静脉 4、管壁不易回缩，易气栓 股 静 脉1、置管方便，成功率高2、相对安全3、可直接压迫止血4、失血性休克首选1、易产生下肢血栓、血栓性静脉炎2、易受污染，留置时间不长3、受腹内压影响CVP高于正常值4、股动脉损伤注意事项Trendelenburg体位（去枕仰卧、头后仰10°~15°，面部转向对侧）——静脉压增高充盈方便穿刺；防止空气栓塞。肩部垫以枕头，肩部略外展后伸使第1肋骨与锁骨间隙增大，使锁骨下静脉与肺尖分开。大腿外展外旋30°-45°。生理盐水或肝素钠灌注导管，检查穿刺针。置管深度：右侧颈内/锁骨下静脉12cm；左侧15cm；股静脉9cm。（术后常规胸片、腹部立位平片）小细节： 1.针与手指的关系及固定 2.麻药的用量及麻醉范围 3.扩器扩皮时患者的主诉和导丝的活动与否，扩皮后按压局部 4.导丝置入时的顺利与否，针尖方向 5.了解动静脉的血液颜色，若误穿动脉或穿透动脉，甚至导管置入时的补救措施 6.突破感及容量不足患者 7.穿刺不成功，联系B超，有条件先做超声 8.了解病史:穿刺史，起搏器选择原则凝血功能障碍者（血小板减少症）推荐选择颈内静脉（不尽然），肥胖者避免。心肺功能差，肺气肿明显者，慎选锁骨下静脉，气胸发生率高，且发生气胸后代偿能力差。腹股沟区污染严重者避免选用股静脉穿刺，但休克复苏时首选。取决于术者对哪种方法的掌握程度。原理解剖结构适应症穿刺方法技术要点及优缺点各类并发症及防治导管因素病人因素穿刺部位医疗因素并发症机械性并发症（5%——19%）感染性并发症（5%——26%）血栓性并发症（2%——26%）机械性并发症动脉穿刺、血肿心律失常无法送入导丝血气胸导管易位空气栓塞动静脉瘘机械性并发症心包填塞纵膈血肿/输液假性动脉瘤导管堵塞/折断上腔静脉堵塞导管尖端理想的三个区域位置心包填塞体表定位错误导致导丝误入上腔静脉、升主动脉、右心房、右心室、左心房等而刺入心包，输液后导致心包填塞。导管易位导管相关性感染细菌定植血液感染穿刺点感染血栓闭塞的类型并发症原因处理血气胸局部出血、血肿空气栓塞心律失常心包填塞导管相关性感染导管错位、断裂、阻塞、意外拔管深静脉血栓神经损伤、胸导管损伤损伤胸膜误伤动脉导管接头脱开导管位置过深进入右心室 导管过深，质地硬不光滑，心脏原有疾病留置时间过长锁骨下误入同侧颈内对侧无名，股静脉误入腹腔留置时间过长臂丛神经损伤抽气/胸腔闭式引流拔出穿刺针导管，局部压迫5-10min尽量缩短管口开放时间，并嘱病人摒气，左侧头低位，通过导管抽吸空气；经皮行右室穿刺抽气调整导管深度回吸，拔除导管，穿刺开胸拔管，抗生素，