血栓性微血管病的诊治课件.pptVIP

妊娠相关性HUS 妊娠期HUS常有先兆子痫，除HUS三联征外，可有肝脏受累及凝血异常，出现弥漫性血管内凝血 及时终止妊娠，病变多可恢复 产后也可以出现HUS，多发生于有神经系统异常、严重肾衰及严重高血压的病人 产后HUS预后不佳，死亡率达50%～60%。 Slide * 化疗药物相关性HUS 化疗药物如丝裂霉素可以诱发HUS，发生率为2%～3% HUS的发生与药物的剂量密切相关,剂量小于30mg/m2时很少发生HUS 丝裂霉素与博莱霉素或顺铂合用诱发HUS的危险性增加 患者预后差，初步研究发现蛋白A免疫吸附治疗有效 Slide * HIV感染相关性HUS HIV感染可以并发HUS和TTP 文献报道的发病率有上升趋势，多见于男性同性恋及静脉吸毒者 HUS还可是HIV感染的首发症状，患者多个脏器可见微血栓形成 目前缺乏特异治疗，预后极差 Slide * 血栓性血小板减少性紫癜 TTP属于一种临床综合征，根据诱因不同临床上可分为特发性、继发性及家族性TTP TTP的发病率低于HUS，国外资料统计为1/百万人 患者中女性稍多，成人多见 病情易反复发作，无季节性倾向，无流行性发病的报道 Slide * 血栓性血小板减少性紫癜的病因学分类 特发性TTP 慢性反复发作型(由于先天性或获得性的vWF裂解蛋白酶缺乏) 急性非复发型(由于体内存在vWF裂解蛋白酶IgG型自身抗体) 继发性TTP 继发于SLE 继发于进行性系统性硬化症 继发于肿瘤 继发于HIV感染 药物相关性（抵克立得、奎宁等） 家族性（罕见） Slide * 发病机理 慢性反复发作的TTP患者血浆中缺乏vWF裂解蛋白酶，vWF可以被蛋白酶水解成小分子片段 慢性反复发作型患者中这种酶的产生、存活或功能异常，使得血浆中存在异常的vWF大分子多聚体 vWF大分子多聚体与血小板膜表面的vWF受体具有更高的结合能力,在剪切力作用下介导血小板的粘附与聚集,增加血小板在微循环中的滞留。 急性非复发型TTP患者血浆中存在vWF裂解蛋白酶自身抗体（IgG），它中和或抑制了vWF裂解蛋白酶的活性，导致发病 Slide * 发病机理 继发性TTP患者可有免疫性疾病、肿瘤化疗、感染、药物过敏、 中毒等原因 这些因素或者损伤血管内皮细胞，vWF大分子多聚体在短期内大量释放,血浆中的酶不足以降解过多的vWF大分子多聚体 或者产生抗vWF裂解蛋白酶的自身抗体,降低了酶的活性, 促进循环中血小板形成微血栓,引起患者发病 微血栓的形成会引起血小板的消耗性减少，继发出血，沉积 造成微血管狭窄，影响红细胞顺利通过,致红细胞变形、 破碎，发生微血管病性溶血性贫血,微血管狭窄影响 血液供应,造成所累及组织器官的功能障碍 Slide * 临床表现 74%TTP患者有溶血性贫血、血小板减少性紫癜及波动性神经系统症状，上述症状和发热及肾损害同时存在则见于40%的患者 患者起病隐匿，神经系统受累（见HUS的神经症状）重于肾病变 TTP常见症状有神经系统异常、出血、乏力、恶心、呕吐、发热、面色苍白、腹痛、黄疸、关节和肌肉疼痛 肾脏表现为蛋白尿和镜下血尿，15%的患者有肉眼血尿，少数患者出现少尿型ARF或CRF 有些TTP患者痊愈4周以上，再次发作，称为复发性TTP。TTP复发可发生于症状消失数月或数年后，多数患者治疗效果不好 肾脏病理表现同HUS相似，具有TMA的病理特点 HUS患者管腔内微血栓主要局限于肾脏 TTP的微血栓主要见于脑部，可弥散分布，间断出现 Slide * 临床表现 TTP血液系统表现同HUS类似 患者凝血功能检查多正常，但反复发作型患者缓解期的血清中常有巨大vWF多聚体 TTP患者血小板减少较HUS为重，TTP发作期血小板计数可降至20×109/L以下 溶血导致LDH水平增高，并可作为疾病活动的指标 Slide * 治疗及预后 治疗目的 防止微血管内血栓形成 减轻组织损伤 血浆输注和血浆置换 提供患者血浆中缺少的成份(如vWF裂解蛋白酶) 去除体内导致内皮损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体（vWF裂解蛋白酶IgG抗体） 皮质激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制IgG抗体产生 免疫抑制剂可以防止自身抗体对内皮细胞的损伤 前列腺素和抗血小板制剂（阿司匹林和双嘧达莫）有利于防止血小板聚集，减少微血栓形成，但抵克立得有诱发TTP的报道 Slide * 急性非复发型TTP 血浆输注和血浆置换是唯一证实有效地治疗方法 血浆输注应采用新鲜冰冻血浆，首日用30-40ml/kg，以后10-20ml.kg-1/d，直至血小板计数升高达正常，溶血停止 血浆置换（置换血浆量3倍高于血浆输注量）疗效明显优于血浆输注，每次置换患者血浆1-2L，开始每日置换1次，3－4