显微镜下自体动静脉瘘成形课件.pptxVIP

显微镜下动静脉自体内瘘成形 福建省建瓯市立医院 刘声洪 、朱金荣、卓毅 1 适应症： 慢性肾衰的终末期患者，血透患者的生命线 2 尿毒症的治疗 尿毒症的治疗，主要是及时采取肾脏替代治疗。 肾移植是尿毒症病人最合理、最有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，肾移植无法发挥其应有的治疗作用。 故主要依赖血液透析及腹膜透析。 3 血透通路发展历史 1、1943年采用玻璃或金属管道插入动静脉，建立血液透析通路 2、1960年采用动静脉外瘘，容易血栓、感染，淘汰使用 3、1966采用动静脉内瘘，现广泛应用。 4 动静脉内瘘术 可以提供充足的血液，保证尿毒症患者顺利血液透析。 经济、实用、病人痛苦少。 5 内瘘的要求 1、保证足够的血流量(200~300ml／min)。 2、不影响患者的日常生活。 3、易于穿刺。 因此，动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需4～8周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分支少。 6 常见内瘘术式 1．腕部：桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。 2．肘部：肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一肘正中静脉。 3．其他部位如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。 其中前臂远端桡动脉-头静脉直接吻合是透析患者首先的，称标准内瘘。 7 显微镜下吻合的基础理论 8 9 手术部位及方法 手术部位：均选择上肢，并首选非优势手 10 手术方法 1、术前准备：评估患者血管，行血管彩超，Allen试验，标记 2、患者一般情况：心肺功能、凝血 3、术前口服抗生素 4、高血压患者，血压》140mmHg 5、器械：显微器械，肝素钠，9-0无损伤缝合线。 11 手术过程 采用显微镜下端端吻合，如头静脉管径较粗行端侧吻合 12 游离头静脉 13 游离桡动脉 14 手术操作注意 1、先分离静脉 2、不使用器械钳夹血管内膜 3、在显微镜下修剪整齐动、静脉外膜 4、使用4定点法行端端或端侧吻合 5、吻合血管时防止扭曲、成角或张力过大 造成血管不通畅； 15 显微镜下桡动脉 16 动脉粥样硬化：内膜增厚、 皱褶、小斑块。 17 18 19 20 头静脉、桡动脉吻合 21 手术结束 术后常规观察五分钟，看动静脉吻合是否通畅，是否存在血管痉挛，若出现血管痉挛可临时予罂粟碱治疗。 22 我科资料 23 一般资料 2017年以来，我科住院终末期且需维持血液透析的患者共20例，男性、女性各10例，年龄60±22岁，原发病中慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病11例，糖尿病肾病4例，梗阻性肾病1例。 24 结果 1.本组20例患者中全部采用端端吻合，手术成功19例，成功率95%。手术成功者，37±13天内瘘成熟，彩色多普勒检查吻合口血流速度（326±104）ml/min。手术失败1例，因双侧头静脉菲薄无条件，予备人工血管。其中糖尿病肾病1例，因头静脉增厚狭窄；高血压肾病1例，因桡动脉黄斑内膜病变，均改行对侧AVF成功。 25 结果 2.术后1例出现充血性心衰，3例糖尿病肾病病人因血糖控制差，内瘘均使用6次后闭塞。 26 讨论 理想的动静脉内瘘手术应具有以下特征：1.血流量至少200ml ／min；2.血管口径足够大，以便于穿刺；3.足够的长度，以便于行双针穿刺；4.局麻下手术简单迅速；5.感染和血栓并发症少；6.有尽可能长的使用寿命； 27 讨论 显微镜下吻合的优势：1、管壁缝合严密、修剪整齐、术后渗血少；2、不容易缝到对侧血管壁；3、如发现动脉管壁斑块硬化术中可行内膜剥脱； 28 讨论 4、显微镜辅助下间断全层缝合血管12-16针，切忌误伤血管内膜，可以最大程度减少疤痕，增加通畅率； 29 总结 为提高动静脉内瘘术的成功率，减少并发症的发生，我们需要做到： 1.术前至少3周，拟行手术的肢体禁止测血压及进行血管穿刺； 2.术前彩超评估血管情况，特别是静脉的选择尤为重要，包括血管的位置、管径、供血情况，是否存在动脉硬化或栓塞等。 3. 术前、术中Allen试验评估血管情况，特别是桡、尺动脉之间吻合情况，对行端端吻合动静脉内瘘术非常重要； 4.吻合血管时防止扭曲、成角或张力过大造成血管不通畅； 5.缝合时我们在显微镜辅助下间断全层缝合血管内外膜12-16针，切忌误伤血管内膜，可以最大程度减少疤痕，增加通畅率 6.手术时用0.05%肝素生理盐水反复冲洗血管，并向静脉内注入0.05%肝素生理盐水，可有效避免或减少吻合口血栓形成； 7.术后患肢不能受压，防止影响吻合血管血液回流； 8.术后使用抗血栓形成药，我科常规术后予利伐沙班 1# qd，疗程视病情决定； 30 目标： 我们在不断寻找一条血流量充足、方便经济