新版护理书写培训课件(2534KB).pptVIP

 体重、身高 体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 单位：公斤（kg）。 身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位：厘米（cm）。 空格栏。 ●可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 ●使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 第二部分?医嘱单 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。 补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。 过敏试验记录在临时医嘱单的方法 ●由操作者等二人判定结果（＋、—） ●阳性以红色墨水笔记录于药名后， ●阴性以蓝黑色墨水笔记录于药名后， ●括号以蓝黑色墨水笔记录于药名后， ●由操作者、判定者二人签全名。 ●表示方法：判定者/操作者。 已下达的临时医嘱如果需要取消时， 医生用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。 医嘱已下而患者拒绝执行时， 执行护士立即报告医生， 医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。 执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。 第三部分?护理记录 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 分为《手术科室护理记录单》 《非手术科室护理记录单》 以下简称《记录单》。 首页栏目下方内容 分别用数字或字母替代文字 简化了书写内容 宜于表达、便于操作 节省了护士时间 单纯数字后面的内容在“病情观察”栏内说明 神志： 1.清醒 2.意识模糊 3.嗜睡 4.浅昏迷 5.深昏迷 6. 饮食： 1.禁食水 2.鼻饲 3.全流食 4.半流食 5.普食 6.低盐低脂饮食 7低蛋白饮食 8.糖尿病饮食 9. 生命体征： T ℃ P次/分 R 次/分 BP mmHg Spo2 % 氧疗方式：1.鼻塞 2.鼻导管 3.面罩 4. 健康宣教： 1.入院介绍 2.饮食指导 3.药物指导 4.检查指导 5.安全指导 6.活动与康复指导 7.心理指导 8.术前指导 9.术后指导 10. 各项护理操作告知 11. 出院指导 12. 皮肤护理： 1.气垫床2.翻身3. 透明贴保护4.换药5.. 基础护理： 1.晨间护理2.口腔护理3.眼部护理 4.气道湿化5.吸痰6.雾化吸入7. 叩背8.会阴护理9.头发护理10..晚间护理11.床栏12.约束带观察13 导管护理：1.气管插管 2.气管切开 3.胃管4.导尿管5. 静脉置管6.留置针 7. 伤口引流管 8. 引流液颜色： R-红色 TR-淡红色 Y-黄色 TY-淡黄色 G-绿色 TG-淡绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 a.更换 b.夹管 c.置管 d.拔管 e.封管 f.挤压 g.更换引流器（袋） h.更换敷贴（其中“√”示在位通畅。滑脱、堵塞等用文字描述） 空白栏可根据专科特点添加记录项目 《记录单》适用范围： 1、危重患者（病重、病危、特级护理患者）； 2、非病危、病重的一级护理患者； 3、病情发生变化、有监护需求的患者； 4、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者； 5、医嘱需记录相应的客观指标者； 6、各专科有特殊要求者； 7、有自杀倾向的患者； 8、有行为异常、精神障碍者。 记录频次： 1、病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。 2、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。 3、根据医嘱进行观察记录。 4、根据专科特点和要求进行观察记录。 5、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。 记录内容及要求： 1、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“4/√”。 导管护理：1.气管插管 2..气管切开3.胃管4.导尿管5. 静脉置管6.留置针 7. 伤口引流管8. 2、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。 （1）体温。单位为℃，直接在“体