外科病历书写方法培训.pptVIP

外 科 病 历 书 写;病历 是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。它反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；是考核医务人员医德、评价医疗质量、医院工作业绩的主要依据；是具有法律效力的医疗文件。 ;病历书写基本规则和要求 ; 书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 ; 规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。 ; 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2009年2月7日下午3点8分，应写成2006-02-07，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加“0”）。 ;一般项目 ;主诉（≤20字） ;急性阑尾炎 ;急性化脓性阑尾炎;慢性胆囊炎急性发作 胆囊结石 ;上消化道穿孔 ;穿孔处;现病史;1．起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。;2．主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。; 3．病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。;4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。; 5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。;6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。;7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。;8．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。;9．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。;;急性阑尾炎 （一）;急性阑尾炎 （二）;急性阑尾炎 （三）;急性阑尾炎 （四）;急性阑尾炎 （五）;既往史 ;个人史;个人史;个人史;个人史;个人史;个人史;家族史 ;