人工血管旁路术治疗下肢动脉 硬化闭.pptVIP

人工血管旁路术治疗下肢动脉  硬化闭塞症 75例 山东省烟台毓璜顶医院血管外科 张居文　 杨牟　 孙林 我院血管外科 1999 年5月～2004年1月采用人工血管旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症共 75 例，效果良好，报告如下。 一、临床资料 1、一般情况 本组共 75例，男46例，女29例，年龄37～84岁，平均63.4岁，均有间歇性跛行病史， 已有静息痛者19例。75例均有不同程度的高血压、冠心病，其中伴房颤者8例，陈旧心肌梗死4例，伴糖尿病25例，２例伴脑梗死。术前均行动脉造影检查证实。 2、手术方法 行膝上人工血管旁路术35例，膝下29例，１例行左、右股动脉人工血管转流术，１0例行腹主动脉-股动脉人工血管旁路术。 二、结果　 术后静息痛均消失，１例于术后第13天发现人工血管阻塞，再次手术取栓后痊愈；１例死于术后第４天排便后心跳骤停；9例于术后2～6个月突发术肢小腿疼痛，诊为人工血管阻塞而行取栓术,其中3例最终小腿截肢,余症状均消失。75例病人随访2个月73例,半年64例,1年51例,2年37例,4年16例,间歇性跛行均有明显改善，其中2例3年,3例4年时复查发现人工血管堵塞,但临床症状不明显,考虑已有侧枝代偿,故予保守观察至今。 三、讨论　 自体静脉或人工血管旁路术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要手术方法[1]，而患本病的患者，多为老年人，常伴有心、肺、肾等重要脏器不同程度的病变，手术耐受性差，使用人工血管，可使手术简化，创伤减少，利于恢复，且效果良好，故临床利用率较自体静脉高。现将我们在人工血管旁路术中的一些体会，介绍如下： 1、选择适当长度的人工血管 人造血管的长度要适当，过短使吻合口张力太大，易使吻合口撕裂，容易形成吻合口假性动脉瘤；过长易发生扭曲，影响血流通畅，导致涡流和血栓形成，使手术失败。我们一般根据两吻合口的距离，将人工血管拉直后再加３～４cm，且人工血管要走行于深筋膜下，这样两端修剪吻合后，一般可使吻合口角度为30～40°，保持良好的顺应性，利于远期通畅。 2、改善远端吻合口顺应性 膝上人工血管旁路术与大隐静脉旁路术的远期通畅率没有差别，膝关节以下腘动脉因其口径较细，和人工血管吻合后可造成动脉扭曲以及吻合口处内膜增生，使人工血管移植术后闭塞率增多[2]。对此，我们于显露股总动脉切口处，截取一段大隐静脉约5cm长，修整后植于人工血管下端开口与腘动脉远端切口之间，这样使旁路血管远端口径变细，血流速增快，且改善了远端吻合口的顺应性，减少了该处内膜增生，可增加旁路血管远期通畅率。 3、减少旁路血管流出道的阻力 严重的下肢动脉硬化病人，尤其是合并糖尿病者，其远端腘动脉及其分支动脉往往亦有硬化，致管腔狭窄，使行股、腘动脉人工血管旁路术时，旁路血管流出道阻力升高，增加人工血管血栓形成的机率。故手术中游离与腘动脉并行的一条细小静脉，其近心端结扎后，纵行切开静脉壁，将其侧壁与相邻的腘动脉切口侧壁并行缝合，使腘动、静脉切口行成一共同的吻合口，然后再与人工血管远端吻合，该方法主要目的是利用这条细小静脉的管腔，分流人工血管内的动脉血流量，以减少人工血管内血流的阻力。我们有4例小腿动脉条件欠佳的病人，采用此种方法，术后静息痛均消失。其中１例间歇性跛行完全消失，且随访2年，效果满意。 4、选择适当口径的人工血管 一般下肢动脉旁路术常规选用直径8mm人工血管,但对于有时远端动脉硬化狭窄较重的病人,尤其膝下旁路时,较粗的旁路血管与较细的远端自体分流血管口径不匹配,必然使旁路血管内血液淤积形成涡流,增加血栓形成的几率。因此选择与远端自体分流血管口径相对匹配的人工血管进行架桥，理论上应该获得更好的远期通畅率。近1年来，我们根据远端分流血管的狭窄程度，选择直径7mm膝下甚至6mm的人工血管进行旁路术，效果非常满意。 5、重视股深动脉开口的成形 下肢动脉广泛硬化闭塞的病人，股深动脉一般不受累，仅开口部位阻塞，若将充足的血液引入股深动脉，往往可通过膝上、下交通支动脉，改善小腿的血供，达到挽救肢体的目的。我们曾有１例病人，动脉造影显示其髂、股浅及腘动脉均广泛闭塞，股深动脉显影略延迟，小腿主干动脉不显影，但侧支丰富。手术中将股深动脉开口成形后与对侧股总动脉行人工血管横跨旁路术，术后静息痛消失，且已形成的趾间溃疡也逐渐愈合。 最后，我们认为，随着手术中各种技巧的不断丰富，人工血管旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果，尤其是远期效果，必将有进一步的提高。 谢谢! * *