產前及產後出血典型实例.ppt

產前及產後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH PPH) 闕貝如 產前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH) 一、定義： 懷孕 28 週後，生產之前的陰道出血。 二、原因： (1) 胎盤及子宮異常 A. 前置胎盤 (Placenta previa) B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微，嚴重者少見。 C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture) D. 胎盤早期剝離 (Abruptio placentae) E. 前置血管 (Vasa previa)：常合併低位胎盤，出血常出現於分娩或胎膜破裂時。 F. 子宮破裂 (Uterine rupture) (2) 子宮頸與陰道疾患 A. 子宮頸：糜爛、息肉、癌症。 B. 陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。 (3) 泌尿道生殖感染。 (4) 血液科疾病。 (2) 胎盤早期剝離 A. 定義：妊娠第20週後，生產第三產程前正常著床的胎盤與基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現象。可分 a. 外出血型 b. 內出血型 c. 混合型 B. 發生率(Incidence)：1/100 pregnancies. C. 臨床評估及處理: 查 FDP 和 Fibrinogen： 注意子宮底高度的變化。 給予止痛、鎮靜劑。 超音波： 注意胎盤後血腫塊 (Retro-placental hematoma)─但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。 G. 說明： a. 嚴重程度： b. 破水可降低子宮內壓力，避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環中，引起 fibrinogen 降低的作用，並可促進產痛，縮短產程。 c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好，以免會陰切開或C/S 時大量出血。 (a) Fresh whole blood：500ml/unit. (b) Cryoprecipitate：20-25ml/unit.可提供 0～25gm fibrinogen (c) Fresh Frozen Plasma (FFP)：200-250ml/unit，可提昇 fibrinogen 25mg%. (d) Platetet (當 Plt＜50000/ul)：35-50ml/unit. (e) Platelet：200-300ml/unit 含 1～2gm fibrinogen (f) DIC 的追蹤 Platelet Fibrinogen FDP PT PTT (g) 產後 24-28 小時內 Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內 Platelet 於 2-4 days 內會恢復正常 H. 其他合併症 a. 出血性休克。 b. Couvelaire 子宮：廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。 c. 其他器官缺血性壞死： 尤其是急性腎小管壞死(ATN, Acute tubular necrosis.) Couvelaire uterus (3) 子宮破裂 A. 誘發因素： 生產創傷、難產、催產過度、子宮接受過手術多胞胎、羊水過多、胎位不正 (橫位或臀位)。 B. 症狀： 突然撕裂感腹痛、 合併劇烈胎動後又告停止、 陰道出血、 嚴重者休克、 子宮收縮停止， 容易摸到胎兒部位。 C. 診斷： a. CBC，Coagulation profile b. KUB＋sonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內有空氣 D. 處理：緊急剖腹探查 a. C/S＋修補 b. 若a 無效 兩側 Hypogastric arteries 結紮＋兩側 子宮動脈結紮＋兩側 卵巢動脈 結紮 c. 若b 無效，切除子宮 E. 預防： a. 小心好發因素。 b. 剖腹產後行陰道生產(VBAC)時： (a) 不可催產。 (b) 先打上 20 號針頭的靜脈點滴。 (c) 禁食。 (d) 產後要小心探查子宮。 產後出血 (Postpartum Hemorrhage PPH) 一、定義： 在胎兒出生後，陰道出血超過 500ml 一般分為兩大類： (1) Immediate 指胎兒出生後在 24 小時之內的出血，臨床上最常見，危險性最大。最須馬上處理的一種。 (2) Late 生產 24 小時後，六週之內的出血。 三、原因： (1) 立即性(Immediate) A. 子宮收緒不良 (Uterine atony) 子宮收縮和縮腹能力欠佳產生子宮無力。主要的原因有 生產的時間過長，而使子宮筋疲力竭； 多胎懷孕； 羊水過多； 經產婦麻醉過深。 B